실손보험의 변천사 (통원 치료 기준) - 실손보험 세대별 보장 여부 - 실손의료보험 보상의 원칙실손의료보험 보상의 원칙 - 실손의료보험의 보장범위실손의료보험의 보장범위

실손보험의 변천사 (통원 치료 기준)

1세대(표준화 이전)	2세대(표준화 실손)	3세대(착한 실손)	4세대(신 실손)
~2009년 9월	2009년 9월 ~	2017년 3월 ~	2021년 7월 ~
1일 한도 : 30만원 1년 한도 : 30일	1일 한도 : 25만원 1년 한도 : 180건	횟수 한도 : 50회/년 금액 한도 : 비급여주사 250만원/년	낮은 기본보험료 높은 본인부담 및 할증 엄격한 비보험기준 : 허가사항에 맞아야 함
본인부담 : 0% or 5천원	본인부담 : 10%	본인부담 : 주계약 20% 비급여3개 특약 30%	본인부담 : 30%
갱신 : ~ 5년	갱신 : ~ 3년	갱신 : 1년	갱신 : 1년 지급금에 따라 300%까지 할증
* 약관상으로 진료비영수증만 내면 처리해주다가 최근 4세대 보험에서의 허가사항 기준을 적용하기 시작하였음. * 보험사가 까다로운 조건을 주장하는 경우 소송을 통해 받아 낼 수 있음 * 이번만 지급한다는 편법을 쓰면서 피보험자가 위축되도록 하고 있음		비급여 특약 항목이 생김 도수치료 비급여주사 MRI	금감원에서 조정한 정책성 보험 : 보험사 마다 차이 없음

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실손보험 세대별 보장 여부

구분	처방	건강보험	실손보험 보장 (O 보장, X 비보장)
			1세대	2세대	3세대	4세대
의료	물리치료	급여	O	O	O (특약시)	O (특약시)
	도수치료	비급여	O	O	O (특약시)	O (특약시)
	체외충격파	비급여	O	O	O (특약시)	O (특약시)
한방	추나	급여	O	O (20회까지)	O (20회까지)	O (20회까지)
	침, 전침	급여	O	O	O	O
	부황, 뜸	급여	O	O	O	O
	한약주사	비급여	O	O	X	X
자기부담금			없거나 소액	10% or 20%	10%~30%	20%~30%
갱신주기			1~5년	1~3년	1년	1년

 

실손의료보험 보상의 원칙

1) 국민건강보험법 또는 의료급여법 적용을 받아야 하고, (급여 진료이어야 하고, 즉 진찰료가 청구가 되어야 하고) ​ 2) 허가사항 범위내의 치료목적이어야 하며, (약제 라벨지의 허가사항에 맞아야 하고) ​ 3) 약관의 보상하지 아니하는 항목에 해당되지 않을 것 (약관에서 보상되지 않는 항목이 아니어야 하고) ​ 4) 법정비급여만 보상, 임의비급여는 보상하지 않음 (임의비급여가 아니고 법정비급여이어야 함)

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실손의료보험의 보장범위

건강보험 진료비		급여		보험자부담(공단)	보장 안함
				법정본인부담(환자)	실손보험 보장영역
				전액본인부담(환자)
		비급여		법정비급여
				임의비급여	보장 안함

실손의료비 사업: 이는 제2의 건강 보험으로, 의료비를 보장해주는 상품입니다. 실손의료보험은 실제로 발생한 의료비를 보상해 주기 때문에, 의료비 부담을 줄이는 데 도움이 됩니다.

3대 질병 보험: 암, 심장병, 뇌졸중과 같은 주요 질병에 대한 보험으로, 이러한 질병에 대한 보장을 통해 경제적 부담을 줄일 수 있습니다. 가입 시 자신의 건강 상태를 확인하고, 필요한 보장을 선택하는 것이 중요합니다.

이와 같은 보험 상품에 가입할 때는 자신의 상황에 맞는 상품을 선택하고, 필요한 보장 내용을 충분히 이해하는 것이 중요합니다. 추가적인 질문이나 구체적인 정보가 필요하다면 말씀해 주세요!


실손보험을 가입할 때 고려해야 할 주요 사항은 다음과 같습니다

보장 범위: 실손보험이 어떤 의료비를 보장하는지 확인해야 합니다. 일반적으로 입원비, 외래 진료비, 약제비 등을 포함하지만, 특정 조건이나 제한이 있을 수 있습니다.

자기부담금: 보험금 청구 시 본인이 부담해야 하는 금액(자기부담금)을 확인해야 합니다. 자기부담금이 낮을수록 보험금 지급 시 부담이 적지만, 보험료는 상대적으로 높아질 수 있습니다.

보험료: 자신의 경제적 상황에 맞는 보험료를 선택해야 합니다. 보험료는 보장 범위와 자기부담금에 따라 달라지므로, 여러 상품을 비교해 보는 것이 좋습니다.

가입 조건: 나이, 건강 상태, 기존 질병 여부 등 가입 조건을 확인해야 합니다. 일부 보험사는 특정 질병이 있는 경우 가입을 제한할 수 있습니다.

갱신 조건: 보험이 만료된 후 갱신할 수 있는 조건과 갱신 시 보험료가 어떻게 변동하는지 확인해야 합니다.

보험사 신뢰도: 보험사의 재무 안정성과 고객 서비스 평판을 고려해야 합니다. 신뢰할 수 있는 보험사를 선택하는 것이 중요합니다.

특약: 추가로 가입할 수 있는 특약이 있는지 확인하고, 필요한 경우 추가 보장을 고려해야 합니다.

이러한 요소들을 종합적으로 고려하여 자신에게 가장 적합한 실손보험 상품을 선택하는 것이 중요합니다.


실손보험의 보장 범위는 최근 개편안에 따라 변화하고 있습니다. 실손보험은 의료비를 보장하는 보험으로, 보장 범위와 자기 부담률이 세대별로 다르게 설정되어 있습니다.

실손보험의 보장 범위
1세대 및 2세대 실손보험:

자기 부담률: 0~20%
비급여 항목 전액 보장
재가입 필요 없음, 평생 혜택 유지 1
3세대 및 4세대 실손보험:

자기 부담률: 10~30%
5~15년마다 갱신 필요
보장 범위 축소 1
5세대 실손보험 (예정):

비중증 질병·상해 보장 한도 축소: 5000만원에서 1000만원으로 감소
자기 부담률: 30%에서 50%로 증가
중증 질병·상해는 최저 자기 부담률 20% 유지 4
보장 항목의 차등화
급여 항목:

일반 질환자와 중증 질환자 구분
일반 질환자는 건강보험 본인 부담률과 동일하게 적용
중증 질환자는 최저 자기 부담률 20% 적용 3
비급여 항목:

'관리급여'로 지정하여 진료 기준 및 가격 설정
비중증 질병·상해에 대한 보장 한도 축소 및 자기 부담률 증가 4
결론
실손보험의 보장 범위는 세대에 따라 다르며, 최근 개편안에 따라 비급여 항목의 보장 한도가 축소되고 자기 부담률이 증가하는 방향으로 변화하고 있습니다. 이러한 변화는 과잉 진료를 줄이고, 보험 가입자 간의 공정성을 높이기 위한 노력의 일환으로 볼 수 있습니다. 실손보험 가입자는 이러한 변화를 잘 이해하고, 자신의 필요에 맞는 보험 상품을 선택하는 것이 중요합니다.


실손보험 가입 시 보장 범위를 늘리기 위한 다양한 특약이 존재합니다. 이러한 특약들은 보험의 기본 보장 외에 추가적인 혜택을 제공하여, 보다 폭넓은 의료비 보장을 가능하게 합니다.

실손보험 특약 종류
치과 치료 특약: 치과 치료에 대한 보장을 추가하여, 일반적인 실손보험에서 제외되는 비급여 치료비를 보장합니다. 2
한방 치료 특약: 한방 치료에 대한 보장을 추가하여, 한방병원에서의 치료비를 보장합니다. 2
입원 일당 특약: 입원 시 일정 금액을 일당으로 지급하여, 입원으로 인한 경제적 부담을 덜어줍니다. 3
통원 치료비 특약: 통원 치료에 대한 보장을 추가하여, 외래 진료비 및 처방 조제비를 보장합니다. 4
특정 질병 보장 특약: 특정 질병에 대한 보장을 추가하여, 해당 질병으로 인한 치료비를 보다 넉넉하게 보장합니다. 1
특약 선택 시 고려사항
보험료: 특약을 추가할 경우 보험료가 증가할 수 있으므로, 자신의 경제적 여건을 고려해야 합니다.
보장 내용: 각 특약의 보장 범위와 조건을 충분히 이해하고, 필요한 보장을 선택하는 것이 중요합니다.
보험사 비교: 다양한 보험사의 상품을 비교하여, 가장 적합한 특약을 선택하는 것이 좋습니다.
실손보험 가입 시 보장 범위를 늘리기 위한 특약으로는 치과 치료, 한방 치료, 입원 일당, 통원 치료비, 특정 질병 보장 특약 등이 있습니다. 이러한 특약들은 기본 보장 외에 추가적인 혜택을 제공하여, 의료비 부담을 줄이는 데 도움을 줍니다. 보험 가입 시에는 각 특약의 내용과 조건을 잘 이해하고, 자신의 필요에 맞는 선택을 하는 것이 중요합니다.

실손보험의 특약은 다양한 옵션을 제공하여 보험 가입자에게 맞춤형 보장을 제공합니다. 최근의 변화와 함께 어떤 특약이 가장 유용한지 살펴보겠습니다.

실손보험의 특약 개요
특약의 정의: 실손보험의 특약은 기본 보험 계약에 추가하여 특정한 상황이나 치료에 대해 보장을 강화하는 옵션입니다.
유용성: 각 특약은 개인의 건강 상태, 생활 습관, 그리고 의료비 부담 능력에 따라 다르게 평가될 수 있습니다.
주요 특약 종류
비급여 치료 특약: 비급여 항목에 대한 보장을 포함합니다. 예를 들어, 도수치료, 비급여 주사, MRI 검사 등이 해당됩니다.
중증 질환 보장 특약: 암, 심장질환 등 중증 질환에 대한 보장을 강화합니다. 이 특약은 중증 환자에게 유리합니다.
입원 및 통원 치료 특약: 입원 시 발생하는 비용과 통원 치료에 대한 보장을 제공합니다.
5세대 실손보험의 변화
자기부담률 증가: 비중증 환자의 자기부담률이 높아지고, 보장 한도가 축소됩니다. 예를 들어, 비급여 항목의 자기부담률이 30%에서 50%로 증가합니다 2.
중증 환자 중심의 보상체계: 중증 환자에게는 낮은 자기부담률이 적용되어, 이들이 더 많은 혜택을 받을 수 있도록 설계되었습니다 3.
유용한 특약 추천
비급여 치료 특약: 도수치료와 같은 비급여 치료를 자주 받는 경우 유용합니다.
중증 질환 보장 특약: 가족력이 있는 경우, 중증 질환에 대한 보장을 고려하는 것이 좋습니다.
입원 및 통원 치료 특약: 자주 병원에 가는 경우, 이 특약이 큰 도움이 될 수 있습니다.
결론
실손보험의 특약은 개인의 건강 상태와 치료 필요에 따라 다르게 유용할 수 있습니다. 비급여 치료 특약과 중증 질환 보장 특약은 특히 많은 사람들에게 유용할 것으로 보입니다. 보험 가입 시 자신의 상황에 맞는 특약을 선택하는 것이 중요합니다. 실손보험의 변화에 따라 적절한 특약을 선택하여 의료비 부담을 줄이는 것이 필요합니다.


특약이 있는 실손보험과 없는 실손보험의 차이는 여러 가지 측면에서 다릅니다. 실손보험은 의료비를 보장해주는 보험으로, 기본적으로 의료비의 일부를 보상해주지만, 특약을 통해 추가적인 보장을 받을 수 있습니다.

실손보험의 기본 개념
실손보험: 실제 발생한 의료비를 보장하는 보험으로, 병원비, 약제비 등을 보상합니다. 기본적으로는 의료비의 일부를 환급받을 수 있습니다.
특약이 있는 실손보험
특약의 정의: 기본 보험에 추가하여 특정한 상황이나 질병에 대해 더 많은 보장을 받을 수 있도록 하는 옵션입니다.
예시:
입원비 특약: 입원 시 발생하는 추가 비용을 보장합니다.
MRI, CT 검사비 특약: 특정 검사에 대한 비용을 추가로 보장합니다.
장점:
특정 질병이나 상황에 대한 보장을 강화할 수 있어, 보다 폭넓은 의료비 지원이 가능합니다.
예를 들어, 고액의 검사비나 치료비가 발생할 경우, 특약이 있으면 더 많은 금액을 보장받을 수 있습니다.
특약이 없는 실손보험
기본 보장만 제공: 특약이 없는 경우, 기본적인 의료비만 보장받을 수 있습니다.
제한된 보장: 특정 질병이나 상황에 대한 추가 보장이 없기 때문에, 예상치 못한 고액의 의료비 발생 시 부담이 클 수 있습니다.
결론
특약이 있는 실손보험은 기본적인 의료비 보장 외에 추가적인 보장을 통해 더 많은 혜택을 제공받을 수 있는 반면, 특약이 없는 실손보험은 기본적인 보장만으로 한정됩니다. 따라서 개인의 건강 상태나 의료비 발생 가능성을 고려하여 적절한 보험 상품을 선택하는 것이 중요합니다.

보험 상품을 선택할 때는 자신의 필요에 맞는 특약을 추가하여 보다 안전한 의료비 보장을 받을 수 있도록 하는 것이 좋습니다.