실손보험의 변천사 (통원 치료 기준) - 실손보험 세대별 보장 여부 - 실손의료보험 보상의 원칙실손의료보험 보상의 원칙 - 실손의료보험의 보장범위실손의료보험의 보장범위

실손보험의 변천사 (통원 치료 기준)

1세대(표준화 이전)	2세대(표준화 실손)	3세대(착한 실손)	4세대(신 실손)
~2009년 9월	2009년 9월 ~	2017년 3월 ~	2021년 7월 ~
1일 한도 : 30만원 1년 한도 : 30일	1일 한도 : 25만원 1년 한도 : 180건	횟수 한도 : 50회/년 금액 한도 : 비급여주사 250만원/년	낮은 기본보험료 높은 본인부담 및 할증 엄격한 비보험기준 : 허가사항에 맞아야 함
본인부담 : 0% or 5천원	본인부담 : 10%	본인부담 : 주계약 20% 비급여3개 특약 30%	본인부담 : 30%
갱신 : ~ 5년	갱신 : ~ 3년	갱신 : 1년	갱신 : 1년 지급금에 따라 300%까지 할증
* 약관상으로 진료비영수증만 내면 처리해주다가 최근 4세대 보험에서의 허가사항 기준을 적용하기 시작하였음. * 보험사가 까다로운 조건을 주장하는 경우 소송을 통해 받아 낼 수 있음 * 이번만 지급한다는 편법을 쓰면서 피보험자가 위축되도록 하고 있음		비급여 특약 항목이 생김 도수치료 비급여주사 MRI	금감원에서 조정한 정책성 보험 : 보험사 마다 차이 없음

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실손보험 세대별 보장 여부

구분	처방	건강보험	실손보험 보장 (O 보장, X 비보장)
			1세대	2세대	3세대	4세대
의료	물리치료	급여	O	O	O (특약시)	O (특약시)
	도수치료	비급여	O	O	O (특약시)	O (특약시)
	체외충격파	비급여	O	O	O (특약시)	O (특약시)
한방	추나	급여	O	O (20회까지)	O (20회까지)	O (20회까지)
	침, 전침	급여	O	O	O	O
	부황, 뜸	급여	O	O	O	O
	한약주사	비급여	O	O	X	X
자기부담금			없거나 소액	10% or 20%	10%~30%	20%~30%
갱신주기			1~5년	1~3년	1년	1년

 

실손의료보험 보상의 원칙

1) 국민건강보험법 또는 의료급여법 적용을 받아야 하고, (급여 진료이어야 하고, 즉 진찰료가 청구가 되어야 하고) ​ 2) 허가사항 범위내의 치료목적이어야 하며, (약제 라벨지의 허가사항에 맞아야 하고) ​ 3) 약관의 보상하지 아니하는 항목에 해당되지 않을 것 (약관에서 보상되지 않는 항목이 아니어야 하고) ​ 4) 법정비급여만 보상, 임의비급여는 보상하지 않음 (임의비급여가 아니고 법정비급여이어야 함)

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실손의료보험의 보장범위

건강보험 진료비		급여		보험자부담(공단)	보장 안함
				법정본인부담(환자)	실손보험 보장영역
				전액본인부담(환자)
		비급여		법정비급여
				임의비급여	보장 안함

실손의료비 사업: 이는 제2의 건강 보험으로, 의료비를 보장해주는 상품입니다. 실손의료보험은 실제로 발생한 의료비를 보상해 주기 때문에, 의료비 부담을 줄이는 데 도움이 됩니다.

3대 질병 보험: 암, 심장병, 뇌졸중과 같은 주요 질병에 대한 보험으로, 이러한 질병에 대한 보장을 통해 경제적 부담을 줄일 수 있습니다. 가입 시 자신의 건강 상태를 확인하고, 필요한 보장을 선택하는 것이 중요합니다.

이와 같은 보험 상품에 가입할 때는 자신의 상황에 맞는 상품을 선택하고, 필요한 보장 내용을 충분히 이해하는 것이 중요합니다. 추가적인 질문이나 구체적인 정보가 필요하다면 말씀해 주세요!


실손보험을 가입할 때 고려해야 할 주요 사항은 다음과 같습니다

보장 범위: 실손보험이 어떤 의료비를 보장하는지 확인해야 합니다. 일반적으로 입원비, 외래 진료비, 약제비 등을 포함하지만, 특정 조건이나 제한이 있을 수 있습니다.

자기부담금: 보험금 청구 시 본인이 부담해야 하는 금액(자기부담금)을 확인해야 합니다. 자기부담금이 낮을수록 보험금 지급 시 부담이 적지만, 보험료는 상대적으로 높아질 수 있습니다.

보험료: 자신의 경제적 상황에 맞는 보험료를 선택해야 합니다. 보험료는 보장 범위와 자기부담금에 따라 달라지므로, 여러 상품을 비교해 보는 것이 좋습니다.

가입 조건: 나이, 건강 상태, 기존 질병 여부 등 가입 조건을 확인해야 합니다. 일부 보험사는 특정 질병이 있는 경우 가입을 제한할 수 있습니다.

갱신 조건: 보험이 만료된 후 갱신할 수 있는 조건과 갱신 시 보험료가 어떻게 변동하는지 확인해야 합니다.

보험사 신뢰도: 보험사의 재무 안정성과 고객 서비스 평판을 고려해야 합니다. 신뢰할 수 있는 보험사를 선택하는 것이 중요합니다.

특약: 추가로 가입할 수 있는 특약이 있는지 확인하고, 필요한 경우 추가 보장을 고려해야 합니다.

이러한 요소들을 종합적으로 고려하여 자신에게 가장 적합한 실손보험 상품을 선택하는 것이 중요합니다.


실손보험의 보장 범위는 최근 개편안에 따라 변화하고 있습니다. 실손보험은 의료비를 보장하는 보험으로, 보장 범위와 자기 부담률이 세대별로 다르게 설정되어 있습니다.

실손보험의 보장 범위
1세대 및 2세대 실손보험:

자기 부담률: 0~20%
비급여 항목 전액 보장
재가입 필요 없음, 평생 혜택 유지 1
3세대 및 4세대 실손보험:

자기 부담률: 10~30%
5~15년마다 갱신 필요
보장 범위 축소 1
5세대 실손보험 (예정):

비중증 질병·상해 보장 한도 축소: 5000만원에서 1000만원으로 감소
자기 부담률: 30%에서 50%로 증가
중증 질병·상해는 최저 자기 부담률 20% 유지 4
보장 항목의 차등화
급여 항목:

일반 질환자와 중증 질환자 구분
일반 질환자는 건강보험 본인 부담률과 동일하게 적용
중증 질환자는 최저 자기 부담률 20% 적용 3
비급여 항목:

'관리급여'로 지정하여 진료 기준 및 가격 설정
비중증 질병·상해에 대한 보장 한도 축소 및 자기 부담률 증가 4
결론
실손보험의 보장 범위는 세대에 따라 다르며, 최근 개편안에 따라 비급여 항목의 보장 한도가 축소되고 자기 부담률이 증가하는 방향으로 변화하고 있습니다. 이러한 변화는 과잉 진료를 줄이고, 보험 가입자 간의 공정성을 높이기 위한 노력의 일환으로 볼 수 있습니다. 실손보험 가입자는 이러한 변화를 잘 이해하고, 자신의 필요에 맞는 보험 상품을 선택하는 것이 중요합니다.


실손보험 가입 시 보장 범위를 늘리기 위한 다양한 특약이 존재합니다. 이러한 특약들은 보험의 기본 보장 외에 추가적인 혜택을 제공하여, 보다 폭넓은 의료비 보장을 가능하게 합니다.

실손보험 특약 종류
치과 치료 특약: 치과 치료에 대한 보장을 추가하여, 일반적인 실손보험에서 제외되는 비급여 치료비를 보장합니다. 2
한방 치료 특약: 한방 치료에 대한 보장을 추가하여, 한방병원에서의 치료비를 보장합니다. 2
입원 일당 특약: 입원 시 일정 금액을 일당으로 지급하여, 입원으로 인한 경제적 부담을 덜어줍니다. 3
통원 치료비 특약: 통원 치료에 대한 보장을 추가하여, 외래 진료비 및 처방 조제비를 보장합니다. 4
특정 질병 보장 특약: 특정 질병에 대한 보장을 추가하여, 해당 질병으로 인한 치료비를 보다 넉넉하게 보장합니다. 1
특약 선택 시 고려사항
보험료: 특약을 추가할 경우 보험료가 증가할 수 있으므로, 자신의 경제적 여건을 고려해야 합니다.
보장 내용: 각 특약의 보장 범위와 조건을 충분히 이해하고, 필요한 보장을 선택하는 것이 중요합니다.
보험사 비교: 다양한 보험사의 상품을 비교하여, 가장 적합한 특약을 선택하는 것이 좋습니다.
실손보험 가입 시 보장 범위를 늘리기 위한 특약으로는 치과 치료, 한방 치료, 입원 일당, 통원 치료비, 특정 질병 보장 특약 등이 있습니다. 이러한 특약들은 기본 보장 외에 추가적인 혜택을 제공하여, 의료비 부담을 줄이는 데 도움을 줍니다. 보험 가입 시에는 각 특약의 내용과 조건을 잘 이해하고, 자신의 필요에 맞는 선택을 하는 것이 중요합니다.

실손보험의 특약은 다양한 옵션을 제공하여 보험 가입자에게 맞춤형 보장을 제공합니다. 최근의 변화와 함께 어떤 특약이 가장 유용한지 살펴보겠습니다.

실손보험의 특약 개요
특약의 정의: 실손보험의 특약은 기본 보험 계약에 추가하여 특정한 상황이나 치료에 대해 보장을 강화하는 옵션입니다.
유용성: 각 특약은 개인의 건강 상태, 생활 습관, 그리고 의료비 부담 능력에 따라 다르게 평가될 수 있습니다.
주요 특약 종류
비급여 치료 특약: 비급여 항목에 대한 보장을 포함합니다. 예를 들어, 도수치료, 비급여 주사, MRI 검사 등이 해당됩니다.
중증 질환 보장 특약: 암, 심장질환 등 중증 질환에 대한 보장을 강화합니다. 이 특약은 중증 환자에게 유리합니다.
입원 및 통원 치료 특약: 입원 시 발생하는 비용과 통원 치료에 대한 보장을 제공합니다.
5세대 실손보험의 변화
자기부담률 증가: 비중증 환자의 자기부담률이 높아지고, 보장 한도가 축소됩니다. 예를 들어, 비급여 항목의 자기부담률이 30%에서 50%로 증가합니다 2.
중증 환자 중심의 보상체계: 중증 환자에게는 낮은 자기부담률이 적용되어, 이들이 더 많은 혜택을 받을 수 있도록 설계되었습니다 3.
유용한 특약 추천
비급여 치료 특약: 도수치료와 같은 비급여 치료를 자주 받는 경우 유용합니다.
중증 질환 보장 특약: 가족력이 있는 경우, 중증 질환에 대한 보장을 고려하는 것이 좋습니다.
입원 및 통원 치료 특약: 자주 병원에 가는 경우, 이 특약이 큰 도움이 될 수 있습니다.
결론
실손보험의 특약은 개인의 건강 상태와 치료 필요에 따라 다르게 유용할 수 있습니다. 비급여 치료 특약과 중증 질환 보장 특약은 특히 많은 사람들에게 유용할 것으로 보입니다. 보험 가입 시 자신의 상황에 맞는 특약을 선택하는 것이 중요합니다. 실손보험의 변화에 따라 적절한 특약을 선택하여 의료비 부담을 줄이는 것이 필요합니다.


특약이 있는 실손보험과 없는 실손보험의 차이는 여러 가지 측면에서 다릅니다. 실손보험은 의료비를 보장해주는 보험으로, 기본적으로 의료비의 일부를 보상해주지만, 특약을 통해 추가적인 보장을 받을 수 있습니다.

실손보험의 기본 개념
실손보험: 실제 발생한 의료비를 보장하는 보험으로, 병원비, 약제비 등을 보상합니다. 기본적으로는 의료비의 일부를 환급받을 수 있습니다.
특약이 있는 실손보험
특약의 정의: 기본 보험에 추가하여 특정한 상황이나 질병에 대해 더 많은 보장을 받을 수 있도록 하는 옵션입니다.
예시:
입원비 특약: 입원 시 발생하는 추가 비용을 보장합니다.
MRI, CT 검사비 특약: 특정 검사에 대한 비용을 추가로 보장합니다.
장점:
특정 질병이나 상황에 대한 보장을 강화할 수 있어, 보다 폭넓은 의료비 지원이 가능합니다.
예를 들어, 고액의 검사비나 치료비가 발생할 경우, 특약이 있으면 더 많은 금액을 보장받을 수 있습니다.
특약이 없는 실손보험
기본 보장만 제공: 특약이 없는 경우, 기본적인 의료비만 보장받을 수 있습니다.
제한된 보장: 특정 질병이나 상황에 대한 추가 보장이 없기 때문에, 예상치 못한 고액의 의료비 발생 시 부담이 클 수 있습니다.
결론
특약이 있는 실손보험은 기본적인 의료비 보장 외에 추가적인 보장을 통해 더 많은 혜택을 제공받을 수 있는 반면, 특약이 없는 실손보험은 기본적인 보장만으로 한정됩니다. 따라서 개인의 건강 상태나 의료비 발생 가능성을 고려하여 적절한 보험 상품을 선택하는 것이 중요합니다.

보험 상품을 선택할 때는 자신의 필요에 맞는 특약을 추가하여 보다 안전한 의료비 보장을 받을 수 있도록 하는 것이 좋습니다.

보장성 보험
[실손의료보험 꿀팁] 실손보험 가입요령 및 주의사항

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실손의료보험의 올바른 가입요령 및 주의사항 핵심 꿀팁 10가지!!

보험 중에 가장 필요하고 가장 먼저 가입해야 할 보험이 바로 실손의료보험입니다.
예전에는 종합보험에 실손특약을 추가하여 종합형으로 가입을 했지만, 2018년 4월이후부터는 단독형으로만 가입이 가능하게 되었습니다.
현재 보험회사 실손의료보험의 손해율이 130%대를 넘을 만큼 가입자에게는 인기가 많습니다.
문제점 개선을 위해 2021년 7월부터는 새로운 제4세대 실손의료보험이 출시될 예정입니다.
실손의료보험의 올바른 가입요령 및 주의사항을 꼭 확인하시어 좋은 보험으로 가입하시기 바랍니다.

01. 실손의료보험 가입은 의료비 보장에 목적
실손의료보험은 질병이나 상해로 인해 발생하는 병원비를 보장하는 보험입니다.
작은 병부터 큰 병까지 보장을 해 주는 보험상품으로, 정액보상이 아닌 실손보상의 의료비 보장에 초점이 맞춰져 있습니다.
또한 질병보험료는 나이가 증가할수록 위험도가 증가하고, 상해보험료는 직업급수의 위험도가 증가할수록 인상이 됩니다.

02. 실손의료보험 가입전 사전 실손조회로 중복가입 확인
실손의료보험은 2개이상의 다수보험을 가입했다 하더라도 중복보상이 되지 않습니다.
현재는 중복가입을 하지 못하도록 사전에 실손조회를 하게 되어 있고, 기존에 실손의료보험이 가입이 되어있다면 추가로 실손보험은 가입이 불가합니다. 단지, 직장에서 가입하는 단체보험은 개인실손보험과 중복가입이 가능한데, 이럴경우에는 중복보상되지 않고 비례보상으로 보장이 됩니다.

03. 실손의료보험 가입 전 병력에 따른 사전 보험심사 필요
실손의료보험은 보험가입전 특정 병력이 있거나 치료중인 경우 가입이 제한되거나 거절될 수 있습니다.
손해보험사는 사전심사가 가능하고, 생명보험사는 일부회사만 사전심사가 가능하고 나머지는 사후심사가 이루어집니다.
병력 이외에도 가입자의 나이에 따라 제약을 받는 경우도 있으니 상황에 맞는 실손의료보험을 가입하는 것이 바람직합니다.

04. 가입 시 보장 항목과 비보장 항목을 꼭 확인
실손의료보험은 국민건강보험공단에서 지급하지 않는 비급여도 보장하지만, 모든 비급여항목을 보장하는 것은 아닙니다.
모든 비급여 항목을 보장하는 경우 과잉진료로 인해 손해율이 급증하고, 이로 인해 선의의 피해자가 생기기 때문입니다.
혼동하기 쉬운 비급여 항목 중에서 보장되는 항목과 보장되지 않는 항목은 아래와 같습니다.

① 치과·한방·항문질환 치료는 원칙적으로 급여의료비만 보장
② 일반건강검진비는 비보장, 추가 검사비는 보장
③ 외모개선 목적의 쌍커풀 수술, 유방확대(축소)술은 비보장, 치료목적은 보장
④간병비, 예방접종비, 의약외품 구입비는 비보장
⑤임신, 출산, 비만, 요실금 관련 의료비는 비보장
⑥장기 등의 적출 및 이식에 드는 의료비는 보상

건강검진
검진결과 의사의 이상소견에 따른 추가검사, 건강검진 중 대장 · 위 용종 제거술

단순 건강검진
유방수술 유방암 환자의 유방재건술 외모개선 목적 유방확대 및 축소술 쌍커풀수술
안검하수, 안검내반 치료를 위한 시력개선 목적의 쌍커풀수술 외모개선 목적의 쌍커풀 수술

치과치료
구강 · 턱 질환(K09~K14) -
치아 질환(K00~K08)의 급여 치아 질환(K00~K08)의 비급여

한방치료
급여(단,한방병원에서의 양방 검사비(MRI 등)는 비급여도 보장)

국민건강보험법상 요양급여에 해당되지 않는 비급여의료비

항문질환
직장 · 항문질환(I84,K60~K62,K64)
급여 : 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분
직장· 항문질환(I84, K60~K62, K64)비급여

비뇨기계질환
요실금(N39.3, N39.4, R32) 외 대부분

비뇨기계 장애
요실금(N39.3, N39.4, R32)

수면무호흡증
수명무호흡증(G47.3) 단순 코골음 모반, 점 등 선천성 비신생물성 모반(Q82.5)(태아 때 가입한 경우에 한함)
모반, 점, 주근깨, 사마귀 등

화상치료
화상의 소독 등 병원 진료 의료비 및 의사의 처방을 받아 구입한 의약품
의사의 처방 없이 구입한 피부재생 크림(화상 치료 연고) 등 의약외품

호르몬
진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여(급여의료비)

성장촉진 호르몬 투여

05. 좋은 보장 및 보험금 지급이 확실한 보험사로 선택
실손의료보험은 표준화가 되어 있어서 보장내용은 동일한데(손해보험사와 생명보험사는 차이가 有)보험료만 차이가 있습니다.
보험사의 손해율과 위험률, 의료비 인상 등 여러가지 이유로 보험료의 차이가 발생합니다.
좋은 보장을 받으면서 보험금 지급이 용이하고 확실한 보험사로 선택해서 가입하는 것이 좋습니다.

06. 보험금을 청구하지 않아도 이미 병원진료 기록은 존재
실손보험의료보험은 가입하기 전 5년이내의 병력에 대해서는 고지해야 합니다.
과거에 병원치료 받고 나서 보험금을 청구하지 않았다고 병력을 고지하지 않는 것은 실손의료보험 가입시 고지위반에 해당이 됩니다.
보험가입 시 이미 병원기록은 그대로 남아있기 때문에 병력고지를 하지않음에 따라 발생하는 불이익은 고스란히 고객에게 돌아가게 됩니다.

07. 실손의료보험 가입 후 보험금 청구서류를 꼭 챙겨서 수령
보험가입의 목적은 보험사고 발생 후 보상을 받기 위함이기 때문에, 적은돈이라도 보험금을 청구해서 보험금을 받는 것이 좋습니다.
지급되는 보험금에 따라 필요한 서류가 다를 수 있으니 아래의 내용을 꼭 확인하시기 바랍니다.
보험금 청구 소멸시효가 3년이기 때문에 그 기간안에 보험금청구가 가능하며, 보험금 100만원 이내는 모바일어플로 사진찍어서 보험금 청구가 가능합니다.

08. 해외 장기체류 시 별도 해외여행자보험을 가입
실손의료보험은 국내에서만 보장이 되고 해외에서는 보장이 안됩니다.
해외로 출국할 때에는 별도로 해외여행자보험을 가입해야 보장이 됩니다.
해외에서 체류했다는 출입국사무소의 확인서를 보험사에 제출하는 경우 해당하는 기간만큼 실손의료
보험의 보험료에 대해서만 환급받을 수 있습니다.(사업비와 다른 특약보장은 불가)

09. 보험료 할인방법을 알아두고 이를 적극 확용
실손의료보험에는 의료수급권자할인제도와 만기도래고객할인제도가 있습니다.
의료수급권자할인제도는 피보험자가 의료급여법상 의료급여수급권자인 경우 수급권자 자격취득일 이
후 최초로 도래하는 납입기일부터 보험료의 5%를 할인해 주는 제도입니다. 만기도래고객할인제도는
가입자가 가입한 보험회사에 다른 계약을 해서 가입한 상품이 있는겨우 계약일부터 최초가입에 한해 보
험료의 5%를 할인해 주는 제도입니다.

10. 가입 시기에 따라 보험범위와 항목이 다르므로 잘 살펴보기
실손의료보험은 보장범위가 가입시기별 상품구조 및 보장항목 등에 따라 다르므로 확인이 필요합니다.
① 2009년 이전 : 보험회사별 보장내용이 다르고 본인부담금 없음
② 2009년10월 이후 : 실손의료보험이 표준화되면서 모든 보험회사가 취급하는 상품의 보장내용이
동일, 본인부담금 없는 상품 판매중지
③ 2013년 4월 이후 : 자기부담금 설계방식에 따라 선택형과 표준형 중에서 선택해서 가입
④ 2016년 1월 이후 : 표준약관이 바뀌면서 입원기간 확대
⑤ 2017년 4월 이후 : 신 실손의료보험할인제도가 도입되어 과거 2년간 보험금을 미수령한 경우 갱신
보험료의 10%를 할인


공인재무설계사(CFP), 공인중개사, 보험설계사, 투자상담사, 펀드투자상담사, 대출상담사 등 금융과 부동산의 다양하고도 권위있는 자격증을 취득하여 질(質) 높은 재무상담을 제안해 드리고 있습니다.
실손의료보험을 포함한 재테크강의 등 지속적으로 활동을 통해 고객의 재무적인 건강을 위해 노력해 왔습니다.  또한 22개 보험사와 제휴하여 고객에게 최적의 실손의료보험 상품을 제안하고 관리해 드리고 있습니다.