실손보험과 위험분담제: 대법원 판결일반 리포트 2025년 01월 10일

실손보험과 위험분담제: 대법원 판결

일반 리포트 2025년 01월 10일

 

 

목차

1. 요약
2. 대법원 판결 개요
3. 위험분담제 환급금의 실손보험 적용 여부
4. 사례 분석
5. 결론

 

1. 요약

• 이 리포트는 대법원이 위험분담제 환급금을 실손보험 보상 대상에서 제외한 판결을 분석합니다. 대법원은 제약사가 환급한 환급금이 손해보험의 보상 범위에 포함되지 않는다고 결정하면서, 보험 계약의 원칙을 명확히 하였습니다. 이는 환급금이 실질적인 본인부담금이 아니기 때문이며, 손해보험 체계에서 경제적 이득을 넘어서지 않도록 보장하는 것입니다. 리포트는 대법원 판결의 구체적인 법적 쟁점과 판례를 제시하고, 위험분담제가 환자들에게 미치는 영향을 살펴봅니다.

2. 대법원 판결 개요

• 2-1. 대법원 판결의 배경 및 중요성

• 대법원은 2025년 1월 11일 항암치료를 위해 사용된 고가의 약제에 대해 제약회사가 환자에게 제공한 위험분담 환급금이 실손보험의 보상 대상이 아니라는 판결을 내렸습니다. 이 사건은 이 모 씨가 한 보험사에 보험금 청구 소송을 제기한 결과로, 대법원은 원심 판결을 확정하면서 손해보험 제도의 원칙을 강조했습니다. 따라서 환급금은 피보험자의 경제적 손실을 보상하는 것이 아니므로 보험금 지급 의무가 없다고 판단하였습니다. 이는 보험 계약의 성격을 명확히 하여 피보험자에게 실제 경제적 손실을 넘어서는 이득을 주지 않도록 하는 조치로 해석될 수 있습니다.

• 2-2. 위험분담제의 정의 및 목적

• 위험분담제는 효과가 불확실한 신약이나 고가의 희귀의약품 등에 대해 국민건강보험공단이 보험급여를 제공하고, 제약사가 약값의 일부를 환급하도록 하는 제도입니다. 이 제도의 목적은 난치병을 앓고 있는 환자들이 치료 접근성을 높일 수 있도록 지원하는 것입니다. 제약사는 환자가 치료받은 후에 약값의 일부를 환급함으로써 환자의 직접적인 치료비 부담을 줄이게 됩니다. 이에 따른 판결은 실손보험에서 이러한 환급금이 본인부담금으로 간주되지 않음을 명확히 하고 있습니다.

3. 위험분담제 환급금의 실손보험 적용 여부

• 3-1. 대법원 판결의 주요 내용

• 대법원은 제약사가 환급한 위험분담제 환급금이 실손보험의 보상 대상이 아니라는 판결을 내렸습니다. 이 판결은 항암치료를 위해 사용된 고가의 약제에 대해 제약회사가 환자에게 돌려주는 환급금에 관한 것입니다. 물질적 손해를 보상하는 손해보험의 원칙에 따라, 보험사가 손해를 넘어서 환급금을 지급할 필요가 없다고 판단했습니다.

• 3-2. 보험계약의 약관에 따른 해석

• 보험계약의 약관에서는 보상 대상의 범위를 본인부담금으로 명시하고 있습니다. 이에 따라, 제약사로부터 환급받은 금액은 본인부담금에 포함될 수 없음을 대법원이 확인하였습니다. 환급금은 의약품에 대한 사후 보상의 성격을 가지며, 이는 본인부담금의 범위를 벗어나기 때문에 보험금 지급 대상에서 제외된다는 판단을 내렸습니다.

• 3-3. 실손보험의 보상 원칙

• 실손보험의 보상 원칙은 피보험자가 실제로 부담한 재산상 손해를 보상하는 것입니다. 대법원은 위험분담제에 따른 환급금이 피보험자가 실질적으로 부담한 비용이 아니라고 설명하며, 이는 약관에 규정된 보험금 지급 대상에 포함되지 않는다고 판시했습니다. 이러한 판단은 향후 유사 사건에서 보험사의 보상 범위를 결정하는 중요한 기준이 될 것으로 예측됩니다.

4. 사례 분석

• 4-1. 사례 1: A 씨의 보험금 청구 소송 내용

• A 씨는 2016년 10월 A사와 배우자를 피보험자로 하는 보험계약을 체결하였습니다. 이 보험계약은 질병으로 입원 치료 시 가입 금액 한도(5,000만 원) 내에서 보상하며, 국민건강보험 또는 의료급여법 적용 시 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 본인부담액 중 급여 부분 90%와 비급여 부분 80%를 합한 금액을 지급하기로 되어 있었습니다. A 씨의 배우자는 면역항암제 '키트루다주'를 처방받고, 제약회사로부터 약값 약 1,500만 원을 환급받았습니다. A 씨 측은 실손보험이 가입된 보험사에 환급금을 본인부담금에 포함해 약 3,600여 만 원을 받아야 한다고 주장했지만, 보험사는 환급받았거나 환급받을 부분에 대해서는 보험금을 지급할 의무가 없다고 반박했습니다. 1심에서는 환급금이 본인부담금에 포함된다고 판단했으나, 2심에서는 포함되지 않는다고 판결하였습니다.

• 4-2. 사례 2: 대법원 판결의 법적 쟁점

• 대법원은 그 판결에서 위험분담제 환급금이 실손보험의 지급 대상이 아니라고 판단하였습니다. 법원은 손해보험 제도가 피보험자에게 손해를 전보하는 것에 방점을 두고, 환급금이 제약회사로부터 지급되는 성격이기 때문에 해당 금액은 실제로 피보험자가 부담한 비용에 해당하지 않는다고 지적하였습니다. 또한, 대법원은 제약사로부터 환급받음으로써 환급금 상당액을 실제 부담하지 않게 되었으므로, 이 부분은 보험계약에서 보상하는 손해에 포함되지 않는다고 명시하였습니다. 결과적으로 대법원은 위험분담제 환급금이 실손보험의 보상 대상이 아닌 것으로 최종 확정하였습니다.

결론

• 대법원의 이번 판결은 실손보험의 본질과 손해보험 제도의 원칙을 명확히 하는 데 중요한 역할을 했습니다. 위험분담제의 환급금이 보험금 지급 대상이 아님을 확정함으로써, 손해보험이 피보험자에게 과도한 경제적 혜택을 부여하지 않도록 했습니다. 이번 판결은 보험계약의 해석과 관련하여 향후 유사한 사건에 기준으로 작용할 것이며, 환급금이 환자의 실제 본인부담금을 경감시킨다는 점에서 실질적인 의미가 큽니다. 앞으로 위험분담제가 더욱 많은 의약품에 적용되고, 실손보험의 보상 범위가 복잡해질 수 있으므로, 이에 대한 꾸준한 법적 연구와 이해가 필요할 것입니다. 이를 통해 보험사와 환자 간의 분쟁을 예방하고, 보험 제도의 발전 방향을 모색하는 데 기여할 수 있을 것입니다.

용어집

• 위험분담제 [제도]: 위험분담제는 고가의 신약이나 효과가 불확실한 의약품을 환자에게 투여할 경우 제약사가 일부 비용을 환급하는 제도로, 환자의 치료 접근성을 높이기 위해 도입되었다. 이 제도는 보험 재정의 부담을 덜어주고, 환자에게는 경제적 부담을 완화하는 데 기여한다.

• 대법원 [법원]: 대한민국의 최고 법원으로, 법률 해석과 사건에 대한 최종 판단을 내린다. 최근의 판결은 위험분담제 환급금과 실손보험의 관계에 대한 중요한 법적 선례로 남을 것이다.

 

대법 "제약사가 환급한 희귀 약값, 실손보험으로 또 보상 안 돼"

 

항암치료를 위해 고가의 약제를 사용할 때 제약회사가 환자에게 돌려주는 위험분담 환급금은 실손보험의 보상 대상이 아니라는 대법원 판단이 나왔습니다.

 대법원은 지난달 11일 이 모 씨가 한 보험사를 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고 일부 승소로 판결한 원심을 확정하며 이같이 밝혔습니다.

대법원은 손해보험은 보험사고로 인해 생길 재산상 손해를 보상하기 위한 것이라며 손해를 메우는 것을 넘어 이득을 주는 건 손해보험제도 원칙에 반할 여지가 있다고 판단했습니다.

이 씨의 배우자 A 씨는 재작년 면역항암제 키트루다주를 전액 본인 부담으로 처방받고, 병원에 약값을 지급한 뒤 위험분담제에 따라 제약회사로부터 약값 일부인 1,500만 원가량을 환급받았습니다.

A 씨 측은 실손보험이 가입된 보험사에, 이 환급금을 본인부담금에 포함해 3,600여만 원을 받아야 한다고 주장했지만, 보험사는 환급받았거나 환급받을 부분에 대해선 보험금을 지급할 의무가 없다고 반박했습니다.

1심은 환급금이 본인부담금에 포함된다고 판단했지만 2심은 포함되지 않는다며 판단을 뒤집었습니다.

위험분담제는 효과가 불확실한 희귀의약품 등 고가 약에 국민건강보험공단이 보험급여를 해주되, 제약사도 일부 약값을 부담하도록 하는 제도로 난치병을 앓는 환자의 치료 접근성을 높이기 위해 마련됐습니다.