보험급여청구의 실제와 심사경향

보험급여청구의 실제와 심사경향

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보험급여청구의 실제와 심사경향

비대면 강의를 위해 애써주신 학교 관계자 여러분과 소개해 주신 저자님께 감사드립니다 소화기내과 관련 보험청구는 해마다 늘고 있지만 다양한 사례와 이에 대한 복잡하고 깐깐한 심사 기준에 적용으로 삭감 사례와 유연도 늘고 있습니다 반면에 삭감에 대해서 잘 대처를 하려고 해도이 신청이나 보완청구의 방법이 어렵고 복잡해서 포기하는 분들도 많습니다 삭감을 줄이려는 노력 없이 계속 잘못된 방식으로 청구를 한다면 머지않아 경제적인 손해뿐만 아니라 현지 조사나 행정처분 등으로 병원 운영의 위기를 초래할 수 있을뿐만 아니라 환자와 의사가 신뢰도에도 나쁜 영향을 줄 수 있습니다 그간의 실무적 경험을 바탕으로 삭감 예방을 위한 중요한 원칙과 실천 사항을 정리해 보았습니다 먼저 심사자와의 소통을 통해서 심사의 기준과 경향에 대한 정보를 얻어야 합니다 고시와 급여 기준을 염두에 두고 시행한 내시경 처치와 시술에 부합되게 처방하는 능력을 길러야 하겠습니다 시술이나 처치에 근거자료는 언제나 잘 생성하여 보관하도록 하며 청구 경영을 파악하며 지표 범위 내 적정청구를 지향하는 것은 현지조사와 이에 따른 대량 환수를 예방할 수 있는 좋은 방법입니다 이미 발생한 사건에 대해서는 언제나 적절한 방법으로 이의 신청을 하거나 다음번 청구에 반영함으로써 앞으로의 삭감을 줄여 갈 수 있습니다 우선 청구 과정의 단계별 절차를 설명드리고자 합니다 처음 청구하는 절차를 원천국 혹은 최초청구라고 합니다 원천구의 청구 결과가 삭감이나 조정이 되면 재심사 조정 청구 이의신청 심판청구순으로 심사결과에 대해 불복을 제기할 수 있습니다 보안청구는 원천구가 심사불능으로 처리된 경우 청구의 문제가 있는 부분을 수정보안에서 청구하는 절차입니다 그리고 원천구에서 누락된 일부 또는 전체 명세서를 청구하는 절차가 바로 추가 청구와 노락청구가 되겠습니다 먼저 재심사조절청구는 간단한 차고나 오류를 정정하여 신청하면 심평원의 심사 담당자가 확인해서 조정된 청구내역을 인정해 주는 것으로 이의 신청보다 처리기간이 짧고 첨부하는 서류도 필요 없거나 의무기록 정도로 간단합니다 그리고 재심사조정청구 결과가 결정된 이후에 이의 신청을 한 번 더 할 수 있다는 장점도 있습니다 반면에 이의 신청은 관련 위원회에서 판정하여 결정하고 결정통보 시간도 오래 걸리며 기각되면 오직 심판청구로만 불복을 제기할 수 있습니다 보험청구는 열심히 하는데 심사결과는 확인을 하지 않거나 삭감 이유를 심사 담당자에게 물어보지 않는 분들도 많습니다 청구한 금액에 비해 삭감된 액수가 적다면 환수근 외에 실제 체감되는 불이익이 없기 때문에 잘 신경을 쓰지 않게 됩니다 하지만 심사결과 통보서를 통해서 삭감 사유를 파악하지 않고 이의 신청을 기피하면서 잘못된 청구 방식을 개선하려고 노력하지 않는다면 앞서 말씀드린 것처럼 앞으로 더 많은 액수의 삭감을 초래할 수 있을뿐만 아니라 환자에게도 삭감 내역이 그대로 통보되기 때문에 의료기관과 환자 의사 환자 간의 신뢰도에 나쁜 영향을 줄 수 있습니다 심사 부서의 실무자와의 소통을 통해서 심사나 삭감뿐만 아니라 청구 전 필요한 정보를 많이 얻을 수 있습니다 그런 측면에서 심사 부서와 담당자의 연락처를 확인하고 담당자와의 주기적인 상담과 소통을 하는 것은 삭감을 줄이는데 도움을 준다고 생각합니다 청구명세서 기재를 위한 특정내역과 달리 내시경 영상이나 결과지는 원천구를 하는데 꼭 필요한 것은 아닙니다 하지만 원천구가 삭감되거나 재심사 청구가 기각되었을 때이 신청이나 심판청구를 하고자 할 때 그리고 현지조사나 실사를 받을 때 내시경 영상과 판독지와 같은 근거자료가 반드시 필요합니다 이러한 영상과 결과지는 분실되지 않도록 이중백업이 되는 전상 환경에서 보관이 되어야 하겠습니다 삭감 없는 청구를 위해서는 먼저 관련된 고시와 급여 기준을 잘 이해한 상태에서 처치와 슬기를 실시하고 여기에 부합되는 정확한 처방지식을 갖추고 있어야 합니다 여기에서 제시한 결장경화 폴립 절제술을 인정기준 고시는 풀립절제술에 대한 슬기 및 이에 따른 인정기준을 명확하게 제시하고 있습니다 폴립 절제술을 시행할 때는 급여 기준 내의 시술 방식에 따른 인정기준과 치료재료 절제 가능 개수와 동시 시술 등을 염두에 두면서 시술을 하는 것이 중요합니다 칫솔이 끝나면 고시 기준과 시술 내역에 적합한 처방을 하게 됩니다 이런 처방은 대부분 시술에 따른 묶음 코드 혹은 세트 처방이라고 해서 행위별 구조화된 처방 리스트별로 처방 내역을 만들어서 처방하는 것도 불필요한 삭감을 예방하는데 도움이 됩니다 최근 위안검진 조직 본사 비율이 비정상적으로 높은 일부 검진기관을 대상으로 공단에서 현재 조사를 벌렸다는 이야기가 있습니다 2020년 국가 검진 통계 자료를 보시면 위안검진 수검자는 총 696,632명이었고 이중 26.7%의 수검자에서 조직 검사가 이루어졌습니다 특히 헬리코박터 균주 검사가 본인부담 90%로 급여가 확대되면서 검진당의 조직검사를 시행하는 비율이 점점 높아지고 있습니다 현재까지는 위내시경 조직 검사 시행률이 일정 비율을 초과하더라도 가해지는 행정적인 제재나 확인 절차는 없습니다 하지만 관련한 현지조사 사례를 참조할 때 지나치게 높은 조직검사 비율로 인해서 향후 현지 확인을 받을 수 있다는 사실도 염두에 두셔야 합니다 포셉으로 0.5cm 이상의 폴립을 떼고 난 후 폴립 절제술과 절제형 포셉으로 청구하는 사례들이 꽤 있습니다 실제로 2018년부터 공단은 현지조사와 실사를 통해 이와 같은 사례를 확인하고 환수를 한 것으로 보아 절제용 포셉으로 청구한 폴립 절제술 사례를 모니터링하고 있는 듯합니다 이와 같이 폴립 절제술이나 위조직 검사 등 소화기 내시경 분야에서 다빈도로 청구되는 숙가에 대해서는 지표를 바탕으로 적정 청구를 통해 표준편차 범위를 벗어나지 않도록 하는 것이 좋겠습니다 이번에는 2021년부터 2022년 상반기에 걸쳐 신설되거나 변경된 소화기내과 관련 고시내역을 잠시 살펴보겠습니다 기존 지열술의 실패한 환자에게 내시경화 분말 지혈제를 이용한 지혈술 시행시 적용되는 급여 기준 및 수기료 산정 방법에 관한 고시가 새로 신설되었습니다 진전내시경 환자 관리료 급여 기준이 변경되었는데 결핵 환자 중 잠복 결핵 감염자는 진경 내시경 환자 관리로 급여대상인 산정특례 대상자에서 제외된다는 내용도 수정내역에 포함되어 있습니다 그리고 헬리코박터 파일놀이 재균요법에 투여하는 약제에 관한 고시는 위선종의 내시경 절제술에 대해 전액 본인부담에서 급여인종으로 변경되었습니다 마지막으로 팩스 프라잔이라는 새로운 PK 약제가 미란성 위식도 역류질환 치료 약제로 신설 고시된 사항이 있습니다 과거에 비해서 소화기내과 분야에 관련된 고시 신설과 변경은 크게 줄어든 것 같습니다 이외에는 현행 보험 기준대로 유지되고 있으니 참고하시기 바랍니다 분야별 주요 삭감 사례를 요약해서 살펴보겠습니다 우선 상부위장관에서는 헬리코박터균주 겸사 및 재균요법 상부위장관 폴립 절제술과 점막절제술 그리고 위암 검진 당일 추가 첫지나 시술에 대한 삭감이 자주 발생합니다 합의장단에서는 폴립 및 점막 절제술을 차고 청구한 사례에서 삭감이 되는 경우가 많습니다 국가안검진 수검자가 많아지면서 건강검진 당일 대장내시경 검사와 대장암 2차 검진 당일 추가로 시행한 처치나 시술에 관련한 삭감도 많이 늘고 사례도 다양해지고 있습니다 특히 검진 당일 대전 내시경은 수검자들의 민원이나 수검자 모니터링을 통해서 공단에서 집중적으로 현지 확인이나 조사를 시행하고 환수하고 있는 항목이니 상당한 주의를 기울이고 적정 청구를 하는 것이 매우 중요합니다 수면대시경 분야에서 처치별 진정 내시경 환자 관리료 산정코드를 착각하거나 급여 기준을 몰라서 청구 부분을 잘못 적용하는 경우가 있습니다 산정특례 환자에게 진정 내시경 환자 관리료를 비급여로 환자에게 부담하게 하여 환자가 제기한 민원으로 환수된 사례가 대표적인 예입니다 같은 날 실시한 위대장 내시경 처치 및 시술에서 두 가지 진정 내시경 환자 관리료를 잘못 청구해서 삭감이나 조정된 사례도 있습니다 미다졸롬이나 프로포폴은 진정 내시경 환자 관리료가 급여일 때랑 비급여일 때 각각 산정하는 기준이 다른데 이러한 그 산정 기준을 몰라서 차고 청구를 하는 경우도 많이 있습니다 치료 재료대 분야에서는 뒤에서 말씀드리겠지만 생검용 포셉과 절제형 포셉의 산정 구분을 착오해서 삭감되는 경우가 있습니다 지연령 클립의 종류와 관계없이 급여로 청구하는 경우가 가끔 있습니다 분리형은 다시 급여로 일체형은 본인부담 80%로 청구해야 합니다 그리고 급여로 청구하는 출혈 지혈술의 범주부에 사용한 클립은 환자에게 비급여로 받으시면 안 됩니다 병리조직검사의 청구 횟수는 상부위장과는 식도 위 12장 별로 각각 1개씩 최대 3회까지 인정되나 결장경에서는 부위와 관계없이 1회만 인정이 됩니다 상하부 위장관 모두 조직검사 횟수와 관계없이 생검수기로는 한 번만 인정이 됩니다 그 외 처침의 시술에 대한 야간 및 토요 공휴일 가산 산정을 잘못하거나 비응금 내시경에 대한 진정 내시경 환자 관리료에 야간 가산을 해서 삭감된 사례도 있습니다 산정특례와 관련하여 투석 환자의 경우 투성 여부와 관계없이 급여로 인정되는 진정 내시경 환자 관리료와 달리 본인부담금 산정율은 투석 당일에만 산정특례가 적용되는 것도 잘 알고 계시면 도움이 것 같습니다 유형별로 중요한 항목에서 발생한 삭감 사례를 중심으로 청구시 유의해야 하는 점을 살펴보도록 하겠습니다 우선 위축성 위험 등이 있어 김자연세법으로 헬리코박터균 검사를 시행하고 본인부담 90% 청구하여 삭감이 발생한 사례입니다 본 사건에 대해서 심평원의 심사 담당자는 특수염색 검사는 본인부담 90%로 실시하는 헬리코박터 균주 검사에 속하지 않는다는 다소 황당한 답변을 주었습니다 특수염색 검사는 헬리코박터균 결핵근뿐만 아니라 말라리아 등 혈액 내 미생물을 찾기 위해서 특수 염색을 하였을 때 청구하는 검사로 헬리코박터균 검출을 위해 김자 염색을 시행하고 청구했으면 진주 검사로 간주할 수 있는 검사법입니다 한편 헬리코박터균조 검사의 특수 염색법으로 인정받을 수 있는 왓슨스테리 염색법은 국내에서 거의 실시하지 않으므로 가능하면 clo 검사나 pcr로 헬리코박터균주 검사를 대체하는 좋을 듯합니다 급여가 아닌 전액 본인 부담으로 실시한 헬리코박터 재균요법에서 데놀정 등 일부 재균 약제만 선택적으로 삭감을 시킨 사례도 있습니다 전액 본인 부담으로 실시한 재균요법에서 헬리코박터균 감염 여부를 알 수 있도록 특정 내역이나 상병이 있어야 한다는 주장이었는데 공단 부담금이 발생하지 않는 전액 본인 부담으로 실시한 재균요법에 대해서 너무나 억지스럽고 무리한 삭감에 잣대를 적용하지 않았나 싶습니다 따라서 이런 황당한 삭감을 막으려면 재균요법에 급여 또는 전액 본인 부담 여부와 상관없이 헬리코박터균 감염을 알 수 있는 b980 상병코드와 헬리코박터균 검사 양성소견을 줄다리 또는 명세서단이 기타 특정 내역의 기재 후 청구를 해야 합니다 차후이 문제에 대해서는 다시 한번 심평원의 일방적 심사 기준을 지향하고 약자별 고시에 필요한 최소한의 기준을 만족한 청구에 대해서는 무리한 삭감의 발생하지 않도록 요청해야 할 것 같습니다 다행히 이런 형태의 삭감은 5월 이후에는 더 발생하지는 않는 것 같습니다 위선종 또는 점막과 종양을 점막 절제술로 절제한 경우 내시경 상부 위장관 종양저축제술로 청구하고 점막 절제술에 사용한 디스포조물 인젝터와 절제형 스네어는 급여로 청구할 수 있습니다 그러나 양성 폴립의 절제 과정에서 출혈 천공 등의 합병증을 예방하거나 포획의 편의를 위해서 디스포저블 인젝터를 사용 후 폴립 절제술을 해야 되면 인젝터 사용 여부와 관계없이 점막 절제술이 아닌 폴립 절제술로 청구해야 합니다 상부위장관 플립 전체 술과 점막 절제술 수가 차이가 크기 때문에 전산삭감이나 현재 조사를 대비해서이 두 가지 내시경 처치술은 반드시 구분해서 시행하고 청구할 필요가 있습니다 상부위장관 점막 절제술은 가급적 조직 검사에서 선종 이상의 병변으로 확인된 이후 시행하고 청구하도록 해야 합니다 볼립 절제술로 절제된 폴립의 숫자에 따라 별도로 시행한 내시경 생검수기를 인정 여부가 결정이 되는데이를 잘 구분하지 못해서 청구를 누락하거나 차고 청구를 하는 경우가 있습니다이 경우는 6개의 폴립 절제술을 시행하고 별도로 시행한 생검에 대해서 대장내시경 생검 수비료를 함께 청구한 경우인데 절제된 플립은 6개이기 때문에 생검 수수료는 함께 청구할 수 없습니다 이 사례에서는 기재된 수경과 달리 처방을 점막 절제술 한 개 폴립절제술 4개로 시행한 것으로 청구하여 삭감된 사례입니다 명세서 단위 기타 특정 내역에는 전맥절제술 2개 폴리 절제술은 두 개 시행한 것으로 기재되어 있습니다 점막 절제술 인정기준을 착각했을뿐만 아니라 청구내역과 특정내역 기계 소견이 일치하지 않아서 시술 내역을 근거로 점막절 시술 1개 폴립 절제술 2개만 인정된 사례입니다 청구내역과 시술 내역간에 불일치는 아무리 똑똑한 삭감 방지 프로그램을 사용해도 점검되지 않습니다 따라서 시술 내역을 기재할 때 청구내역과 일치하도록 신경을 써야 합니다 조직검사나 폴립절지술 직후 발생한 출혈에 대해서 지혈법을 시행한 경우에는 처치나 치료제로대 등을 별도로 급여로 청구할 수 없습니다 다만 2차로 지연 출혈이 발생하여 내시경을 시행하고 적절한 지혈법을 시행한 경우에는 해당 수가와 치료 재료되는 급여로 청구할 수 있습니다 폴립 절제술과 함께 별도로 시행한 조직생검 또는 0.5cm 미만의 폴립을 제거한 경우에 대해서 절편용 조직검사와 생검열 조직검사를 함께 청구하는 경우가 있는데이 경우에는 절편용 조직 검사만 청구할 수 있습니다 개인 건강검진 중 추가로 시행한 조직검사 처치 및 시술에 따라서 청구 항목이나 구분이 달라질 수 있습니다 요약하자면 개인건강검진 중 추가로 시행한 내시경과 조직 검사는 모두 비급여로 환자가 부담합니다 하지만 추가로 풀립절제술과 같은 내시경 처치나 수술을 시행한 경우에는 검진당의 시술에 준하여 급여로 청구 가능하며 여기에 포함된 진정 내시경 환자 관리료 수혜 전처치재 그리고 수기료 모두 급여로 청구할 수 있습니다 삭감 재료를 위한 팁이라는 메시지로 오늘 강연을 정리하겠습니다 우선 삭감을 최소화하기 위해서 당장 신설되거나 변경되는 고시와 심사 기준을 최대한 잘 숙지하고 청구의 반영하는 것이 무엇보다 중요합니다 심평원 홈페이지에 가시면 건강보험 기준 메뉴에서 새로 신설되거나 변경된 곳이나 심사 지침 공개 심의 사례를 빠르게 검색하고 확인할 수 있습니다 그리고 심평원에서 정기적으로 발간하는 심사 사례집이나 청구 길라잡이도 많은 도움이 됩니다 시편 포털에서는 홈페이지 상단에 심사 기준 종합서비스나 청구 방법 급여 기준에서 고시나 심사기준 등을 검색해서 볼 수 있습니다 전자 차트를 이용해서 복잡한 사례의 청구를 올바르게내는 것이 항상 쉽지만 않습니다 제가 보여드린 것처럼 대부분의 전자 차트에서는 묶음 처방이라는 편리한 기능을 제공하는데 이런 기능을 잘 활용해서 내시경 처치 및 시술 유형별 묶음 처방을 잘 만들어서 처방에서 활용하면 좋겠습니다 매달 심사 통보서가 오면 바로 삭감대역을 확인하고 심사 통보서에서 삭감 또는 청구 불능의 항목이 있다면 원인을 찾고 규정해서 같은 삭감 사례가 발생하지 않도록 해야 합니다 앞서 강조한 것처럼 통보서를 받으면 최단 기간 내에 심사 담당자와 유선으로 통화해서 삭감의 원인과 근거 그리고 재심사 청구나 이의신청 시 참고해야 할 것들을 확인해 봐야 합니다 의료정보 기술의 발달에 따라 최근 국내에서도 처방 기반의 사전심사 혹은 청구파일 기반의 사후심사 프로그램이 운영되거나 연동되는 전자 차트가 점점 많아지고 있습니다 우측에 보이는 이지스 레이더라는 처방 연동형 사전심사 프로그램은 제가 직접 개발사와 협업을 통해서 개발해서 사용자에게 제공하고 있는 프로그램입니다 특히 검진을 포함한 소화기 내시경 분야의 복잡한 처방이 사례에서 지능적인 심사 결과를 보여주면서 의사의 처 오류나 누락된 처방을 합내하여 개운가에서 상당한 호응을 얻고 있습니다 이처럼 삭감 예방 기능을 잘 갖춘 전자차트나 프로그램을 적극 도입하여 사용하면 급여 기준의 이해를 돕고 청구의 오류도 줄여 삭감을 예방하는데 큰 도움이 됩니다 어쩌면 카프카에 소설 시골 의사의 주인공이 내뱉은 불만처럼 최선의 치료를 다하고 청구한 대한민국 의사에게 삭감이란 무역처럼 느껴질 수 있습니다 하지만 보험 삭감에 대해서 더 이상 체념하고 불평만 하지 말고 오늘 제가 알려드린 사항을 잘 유념하시고 실천하셔서 삭감은 조금만 신경 쓰면 당하지 않을 수 있다는 것을 스스로 증명해 보이시길 바랍니다 끝까지 경청해 주셔서 감사드립니다

보험급여청구의 실제와 심사경향

 

보험급여청구의 중요성

• 감사 인사: 비대면 강의를 위해 애쓴 학교 관계자와 저자에게 감사의 뜻을 전함.
• 보험청구의 증가: 소화기내과 관련 보험청구는 매년 증가하고 있으며, 다양한 사례와 복잡한 심사 기준으로 인해 삭감 사례가 늘고 있음.
• 신뢰 문제: 잘못된 청구 방식이 지속될 경우, 경제적 손해와 함께 병원 운영의 위기 및 환자와 의사 간의 신뢰도에 부정적인 영향을 미칠 수 있음.
• 목표: 삭감을 줄이기 위한 중요한 원칙과 실천 사항을 정리하여 제시할 것임.

보험청구의 복잡성

• 복잡한 심사 기준: 다양한 사례와 복잡한 심사 기준으로 인해 삭감 사례가 증가하고 있음.
• 신청 및 보완청구의 어려움: 많은 사람들이 신청이나 보완청구의 복잡함 때문에 포기하는 경향이 있음.
• 경제적 손해: 잘못된 청구 방식이 지속될 경우, 경제적 손해와 함께 병원 운영의 위기를 초래할 수 있음.
• 신뢰도 저하: 환자와 의사 간의 신뢰도에 부정적인 영향을 미칠 수 있음.

삭감 예방을 위한 원칙

• 심사자와의 소통: 심사 기준과 경향에 대한 정보를 얻기 위해 심사자와의 소통이 중요함.
• 처방 능력 향상: 고시와 급여 기준을 염두에 두고 시행한 내시경 처치와 시술에 부합되게 처방하는 능력을 길러야 함.
• 근거자료 보관: 시술이나 처치에 대한 근거자료는 항상 잘 생성하여 보관해야 함.
• 적정청구 지향: 청구 경영을 파악하고 지표 범위 내 적정청구를 지향하는 것이 현지조사와 대량 환수를 예방하는 좋은 방법임.

청구 절차의 단계

• 청구 절차 설명: 청구 과정의 단계별 절차를 설명함.
  1. 원천국 청구: 처음 청구하는 절차.
  2. 재심사 조정 청구: 원천구의 청구 결과가 삭감이나 조정이 되면 이의신청, 심판청구 순으로 불복을 제기할 수 있음.
  3. 보안청구: 원천구가 심사불능으로 처리된 경우 청구의 문제가 있는 부분을 수정보완하여 청구하는 절차.
  4. 추가 청구 및 노락청구: 원천구에서 누락된 일부 또는 전체 명세서를 청구하는 절차.

이의 신청과 재심사

• 재심사조절청구: 간단한 차고나 오류를 정정하여 신청하면 심평원의 심사 담당자가 확인하여 조정된 청구내역을 인정함.
  • 장점: 이의 신청보다 처리기간이 짧고 첨부 서류가 필요 없거나 간단함.
  • 이의 신청: 관련 위원회에서 판정하여 결정하고, 기각되면 오직 심판청구로만 불복을 제기할 수 있음.
• 심사 결과 확인: 많은 사람들이 심사결과를 확인하지 않거나 삭감 이유를 물어보지 않음.
• 삭감 사유 파악: 심사결과 통보서를 통해 삭감 사유를 파악하지 않으면 더 많은 삭감이 초래될 수 있음.

심사 결과의 중요성

• 심사 부서와의 소통: 심사 부서의 실무자와의 소통을 통해 필요한 정보를 얻을 수 있음.
• 담당자 연락처 확인: 심사 부서와 담당자의 연락처를 확인하고 주기적인 상담과 소통이 필요함.
• 청구명세서 기재: 특정내역과 달리 내시경 영상이나 결과지는 원천구를 하는 데 꼭 필요한 것은 아님.
• 근거자료 보관: 내시경 영상과 판독지와 같은 근거자료는 반드시 보관해야 함.

심사 부서와의 소통

• 정보 획득: 심사 부서와의 소통을 통해 심사나 삭감뿐만 아니라 청구 전 필요한 정보를 많이 얻을 수 있음.
• 주기적인 상담: 담당자와의 주기적인 상담과 소통이 삭감을 줄이는 데 도움을 줌.
• 연락처 확인: 심사 부서의 실무자와의 연락처를 확인하는 것이 중요함.
• 신뢰 구축: 소통을 통해 신뢰를 구축하고 삭감을 예방할 수 있음.

내시경 영상의 중요성

• 근거자료 필요성: 내시경 영상이나 결과지는 원천구를 하는 데 꼭 필요한 것은 아님.
• 재심사 청구 시 필요: 원천구가 삭감되거나 재심사 청구가 기각되었을 때 이의 신청이나 심판청구를 하고자 할 때 필요함.
• 자료 보관: 이러한 영상과 결과지는 분실되지 않도록 이중백업 환경에서 보관해야 함.
• 삭감 없는 청구: 삭감 없는 청구를 위해 관련된 고시와 급여 기준을 잘 이해해야 함.

소화기내과 고시 변경 사항

• 신설 및 변경 고시: 2021년부터 2022년 상반기에 걸쳐 신설되거나 변경된 소화기내과 관련 고시내역을 살펴봄.
• 급여 기준 변경: 기존 지열술의 실패한 환자에게 내시경화 분말 지혈제를 이용한 지혈술 시행 시 적용되는 급여 기준이 새로 신설됨.
• 진경 내시경 환자 관리료: 결핵 환자 중 잠복 결핵 감염자는 진경 내시경 환자 관리로 급여대상에서 제외됨.
• 신약 고시: 팩스 프라잔이라는 새로운 PK 약제가 미란성 위식도 역류질환 치료 약제로 신설됨.

주요 삭감 사례 분석

• 상부위장관 삭감 사례: 헬리코박터균주 검사 및 재균요법, 상부위장관 폴립 절제술과 점막절제술에서 자주 발생함.
• 건강검진 관련 삭감: 건강검진 당일 대장내시경 검사와 대장암 2차 검진 당일 추가로 시행한 처치나 시술에 관련한 삭감이 증가하고 있음.
• 수면대시경 삭감 사례: 진정 내시경 환자 관리료 산정코드를 착각하거나 급여 기준을 몰라서 청구 부분을 잘못 적용하는 경우가 있음.
• 치료 재료대 삭감: 생검용 포셉과 절제형 포셉의 산정 구분을 착오하여 삭감되는 경우가 발생함.

청구 시 유의사항

• 청구 시 유의점: 청구 시 유의해야 할 점을 살펴봄.
  1. 헬리코박터균 검사: 김자연세법으로 헬리코박터균 검사를 시행하고 본인부담 90% 청구하여 삭감이 발생한 사례.
  2. 특수염색 검사: 특수염색 검사는 헬리코박터균 검사에 속하지 않음.
  3. 재균요법 청구: 전액 본인 부담으로 실시한 재균요법에서 헬리코박터균 감염 여부를 알 수 있는 특정 내역이 필요함.
  4. 청구 기준 준수: 청구 시 기준을 준수하여 무리한 삭감이 발생하지 않도록 해야 함.

삭감 예방을 위한 팁

• 고시 및 심사 기준 숙지: 신설되거나 변경되는 고시와 심사 기준을 잘 숙지하고 청구에 반영하는 것이 중요함.
• 심사 사례집 활용: 심평원에서 발간하는 심사 사례집이나 청구 길라잡이를 활용하여 정보를 얻을 수 있음.
• 전자 차트 활용: 전자 차트를 이용하여 복잡한 사례의 청구를 올바르게 내는 것이 중요함.

 

보험급여청구의 실제와 심사경향

보험급여청구는 의료기관 운영의 핵심 요소로, 정확한 청구와 삭감 예방이 병원의 경제적 안정성과 환자 신뢰 유지에 필수적입니다. 아래는 소화기내과를 중심으로 보험급여청구의 실제 사례와 심사경향, 삭감 예방을 위한 주요 원칙을 정리한 내용입니다.

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1. 보험급여청구의 중요성

• 청구 증가와 심사 기준 강화: 소화기내과 관련 보험청구는 매년 증가하고 있으며, 심사 기준이 복잡하고 엄격해 삭감 사례가 늘고 있습니다.
• 경제적 손실과 신뢰도 저하: 잘못된 청구 방식은 병원 운영의 위기를 초래할 뿐만 아니라 환자와 의사 간 신뢰도에도 부정적인 영향을 미칩니다.
• 목표: 삭감을 줄이고 적정 청구를 통해 병원의 안정성과 신뢰도를 유지하는 것이 중요합니다.

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2. 삭감 예방을 위한 주요 원칙

1. 심사자와의 소통 강화
   • 심사 기준과 경향에 대한 정보를 얻기 위해 심사 담당자와 주기적으로 소통해야 합니다.
   • 심사 결과 통보서를 통해 삭감 사유를 파악하고, 이를 개선하는 노력이 필요합니다.
2. 근거자료의 철저한 보관
   • 내시경 영상, 판독지 등 근거자료를 이중 백업하여 보관해야 합니다.
   • 삭감이나 현지조사 시 근거자료는 필수적입니다.
3. 적정 청구 지향
   • 고시와 급여 기준을 숙지하고, 시술 및 처치가 기준에 부합하도록 처방해야 합니다.
   • 청구 경영을 파악하고 지표 범위 내에서 적정 청구를 유지해야 합니다.
4. 청구 절차의 이해
   • 원천구 청구: 최초 청구 절차.
   • 재심사 조정 청구: 간단한 오류를 정정하여 삭감을 최소화.
   • 이의 신청: 재심사 결과에 불복 시 진행하며, 처리 기간이 길고 복잡함.

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3. 주요 삭감 사례와 대응 방안

1. 상부위장관 관련 삭감
   • 헬리코박터균 검사: 특수염색 검사를 잘못 청구하여 삭감된 사례가 많습니다. CLO 검사나 PCR 검사를 대체로 사용하는 것이 권장됩니다.
   • 폴립 절제술: 절제형 포셉과 생검용 포셉의 구분 착오로 삭감되는 경우가 빈번합니다.
2. 건강검진 관련 삭감
   • 건강검진 당일 대장내시경 검사와 추가 처치 시 삭감 사례가 증가하고 있습니다. 검진 항목과 추가 처치를 명확히 구분하여 청구해야 합니다.
3. 수면내시경 삭감
   • 진정 내시경 환자 관리료 산정 기준을 잘못 적용하거나, 급여와 비급여 기준을 혼동하여 삭감되는 사례가 많습니다.
4. 치료 재료대 관련 삭감
   • 생검용 포셉과 절제형 포셉의 산정 구분 착오.
   • 지혈 클립의 종류에 따른 급여·비급여 구분 오류.

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4. 소화기내과 고시 변경 사항

• 2021~2022년 주요 변경 사항:
  • 내시경 분말 지혈제 사용 시 급여 기준 신설.
  • 헬리코박터 재균요법 약제 급여 기준 변경.
  • 새로운 약제(팩스 프라잔) 신설 고시.
• 2025년 선별집중심사 항목:
  • 소화기내과 관련 항목이 포함되어 있으며, 진료비 증가와 오남용 가능성이 있는 항목에 대해 집중 심사가 이루어질 예정입니다.

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5. 삭감 예방을 위한 실천 팁

1. 고시 및 심사 기준 숙지
   • 건강보험심사평가원에서 제공하는 심사 사례집과 청구 길라잡이를 활용하세요.
   • 심사 기준 종합서비스를 통해 최신 정보를 확인하세요.
2. 전자 차트 활용
   • 묶음 처방 기능을 활용하여 내시경 처치 및 시술 유형별로 정확한 처방을 설정하세요.
   • 사전심사 프로그램을 도입하여 청구 오류를 사전에 방지하세요.
3. 심사 결과 분석
   • 매달 심사 통보서를 확인하고 삭감 원인을 분석하여 동일한 오류를 반복하지 않도록 개선하세요.

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6. 결론

보험급여청구는 단순한 행정 절차를 넘어 병원의 경제적 안정성과 환자 신뢰를 유지하는 데 중요한 역할을 합니다. 삭감 예방을 위해 심사 기준을 철저히 숙지하고, 근거자료를 체계적으로 관리하며, 심사자와의 소통을 강화하는 것이 필요합니다. 이를 통해 삭감을 최소화하고, 병원의 지속 가능성을 높일 수 있습니다.

보험급여청구의 실제와 심사경향 요약

1. 보험급여청구의 중요성

• 감사 인사: 비대면 강의를 위해 애쓴 관계자와 저자에게 감사.
• 보험청구 증가: 소화기내과 관련 보험청구가 매년 증가하고 있으며, 복잡한 심사 기준으로 인해 삭감 사례가 증가하고 있음.
• 신뢰 문제: 잘못된 청구 방식이 지속될 경우 경제적 손해와 환자 및 의사 간의 신뢰도에 부정적 영향을 미칠 수 있음.

2. 보험청구의 복잡성

• 복잡한 심사 기준: 다양한 사례와 복잡한 심사 기준으로 인해 삭감 사례가 증가.
• 신청 및 보완청구의 어려움: 많은 사람들이 신청이나 보완청구의 복잡함 때문에 포기하는 경향.
• 경제적 손해: 잘못된 청구 방식이 지속될 경우 병원 운영의 위기를 초래할 수 있음.

3. 삭감 예방을 위한 원칙

• 심사자와의 소통: 심사 기준과 경향에 대한 정보를 얻기 위해 심사자와의 소통이 중요.
• 처방 능력 향상: 고시와 급여 기준을 염두에 두고 시행한 내시경 처치와 시술에 부합되게 처방하는 능력을 길러야 함.
• 근거자료 보관: 시술이나 처치에 대한 근거자료는 항상 잘 생성하여 보관해야 함.
• 적정청구 지향: 청구 경영을 파악하고 지표 범위 내 적정청구를 지향.

4. 청구 절차의 단계

• 원천국 청구: 처음 청구하는 절차.
• 재심사 조정 청구: 원천구의 청구 결과가 삭감이나 조정이 되면 이의신청, 심판청구 순으로 불복을 제기할 수 있음.
• 보안청구: 원천구가 심사불능으로 처리된 경우 청구의 문제가 있는 부분을 수정보완하여 청구하는 절차.

5. 이의 신청과 재심사

• 재심사조절청구: 간단한 차고나 오류를 정정하여 신청하면 심평원의 심사 담당자가 확인.
• 이의 신청: 관련 위원회에서 판정하여 결정하고, 기각되면 오직 심판청구로만 불복을 제기할 수 있음.

6. 심사 결과 확인

• 심사 부서와의 소통: 심사 부서의 실무자와의 소통을 통해 필요한 정보를 얻을 수 있음.
• 담당자 연락처 확인: 주기적인 상담과 소통이 필요함.
• 청구명세서 기재: 특정내역과 달리 내시경 영상이나 결과지는 원천구를 하는 데 꼭 필요한 것은 아님.

7. 소화기내과 고시 변경 사항

• 신설 및 변경 고시: 2021년부터 2022년 상반기에 걸쳐 신설되거나 변경된 고시내역을 살펴봄.
• 급여 기준 변경: 기존 지열술의 실패한 환자에게 내시경화 분말 지혈제를 이용한 지혈술 시행 시 적용되는 급여 기준 신설.

8. 주요 삭감 사례 분석

• 상부위장관 삭감 사례: 헬리코박터균주 검사 및 재균요법에서 자주 발생.
• 건강검진 관련 삭감: 건강검진 당일 대장내시경 검사와 관련한 삭감 증가.

9. 청구 시 유의사항

• 청구 기준 준수: 청구 시 기준을 준수하여 무리한 삭감이 발생하지 않도록 해야 함.
• 전자 차트 활용: 전자 차트를 이용하여 복잡한 사례의 청구를 올바르게 내는 것이 중요함.

10. 삭감 예방을 위한 팁

• 고시 및 심사 기준 숙지: 신설되거나 변경되는 고시와 심사 기준을 잘 숙지하고 청구에 반영하는 것이 중요함.
• 심사 사례집 활용: 심평원에서 발간하는 심사 사례집이나 청구 길라잡이를 활용.

이러한 원칙과 정보를 통해 보험급여청구의 효율성을 높이고, 삭감을 최소화할 수 있는 방법을 모색해야 합니다.

보험급여청구의 심사 기준은 최근 몇 년 사이에 점점 더 엄격해지고 있습니다. 특히 소화기내과 분야에서는 청구 건수가 꾸준히 증가하면서 심사 기준이 더욱 복잡해졌고, 삭감 사례도 늘고 있습니다. 이는 병원 입장에서 경제적 손실은 물론, 환자와의 신뢰에도 부정적인 영향을 줄 수 있기 때문에 청구 과정에서의 정확성과 신중함이 매우 중요해졌습니다.

소화기내과에서 자주 발생하는 삭감 사례로는 다음과 같은 것들이 있습니다. 첫째, 헬리코박터균 검사에서 특수염색 검사를 잘못 청구하여 삭감되는 경우가 많으며, CLO 검사나 PCR 검사를 사용하는 것이 권장됩니다. 둘째, 폴립 절제술 시 절제형 포셉과 생검용 포셉의 구분 착오로 인해 삭감되는 경우가 빈번합니다. 셋째, 건강검진 당일 대장내시경 검사와 추가 처치를 명확히 구분하지 못해 삭감되는 사례도 증가하고 있습니다. 넷째, 수면내시경 관련해서는 진정 내시경 환자 관리료 산정 기준을 잘못 적용하거나 급여와 비급여 기준을 혼동하여 삭감되는 경우가 많습니다. 마지막으로 치료 재료대 관련해서는 생검용 포셉과 절제형 포셉의 산정 구분 착오, 그리고 지혈 클립의 종류에 따른 급여·비급여 구분 오류로 인한 삭감이 자주 발생합니다.

재심사 조정 청구와 이의 신청의 차이점은 다음과 같습니다. 재심사 조정 청구는 간단한 오류를 바로잡아 삭감을 최소화하는 목적의 절차로, 비교적 빠르게 처리될 수 있습니다. 반면 이의 신청은 재심사 결과에 불복할 때 진행하는 것으로, 처리 기간이 길고 절차가 복잡합니다. 따라서 처음부터 청구를 정확히 하는 것이 가장 좋지만, 오류가 있을 경우에는 재심사 조정을 먼저 활용하는 것이 효율적입니다.

보험급여청구에서 근거자료 보관의 중요성은 매우 큽니다. 내시경 영상, 판독지 등 모든 관련 자료를 이중 백업하여 철저히 보관해야 하며, 이는 삭감이나 현지조사 시 필수적인 근거가 됩니다. 만약 필요한 자료를 제때 제출하지 못하면 삭감이 확정될 수 있으므로, 철저한 자료 관리는 필수입니다.

효율적인 청구 관리를 위해 전자 차트를 활용하는 방법에는 여러 가지가 있습니다. 우선 묶음 처방 기능을 활용하여 내시경 처치 및 시술 유형별로 정확한 처방을 설정하면 오류를 줄일 수 있습니다. 또한 사전심사 프로그램을 도입하여 청구 오류를 사전에 방지하고, 매월 심사 통보서를 확인하여 삭감 원인을 분석하고 개선책을 마련하는 것이 좋습니다. 이러한 전자 차트의 활용은 시간과 노력을 아끼면서도 정확한 청구를 지원합니다.

보험급여청구의 심사 기준은 최근 몇 년 사이에 점점 더 엄격해지고 있습니다. 특히 소화기내과 분야에서는 청구 항목의 다양성과 복잡성 때문에 심사 기준이 더욱 세밀하게 적용되고 있습니다. 예를 들어, 내시경 절차나 특정 검사에 대한 급여 기준이 정기적으로 변경되거나 추가될 수 있으므로, 의료기관에서는 항상 최신 고시와 심사 기준을 숙지해야 합니다.

소화기내과에서 자주 발생하는 삭감 사례로는 다음과 같은 것들이 있습니다:

1. 헬리코박터균 검사: 특수염색 검사를 잘못 청구하여 삭감되는 경우가 많습니다. CLO 검사나 PCR 검사를 올바르게 선택하여 청구해야 합니다.
2. 폴립 절제술: 절제형 포셉과 생검용 포셉의 구분 착오로 인해 삭감되는 경우가 빈번합니다.
3. 건강검진 관련 삭감: 건강검진 당일 대장내시경 검사와 추가 처치를 명확히 구분하지 않고 청구하여 삭감되는 사례가 증가하고 있습니다.
4. 수면내시경 삭감: 진정 내시경 환자 관리료 산정 기준을 잘못 적용하거나, 급여와 비급여 기준을 혼동하여 삭감되는 경우가 많습니다.
5. 치료 재료대 관련 삭감: 생검용 포셉과 절제형 포셉의 산정 구분 착오, 지혈 클립의 종류에 따른 급여·비급여 구분 오류 등이 있습니다.

재심사 조정 청구와 이의 신청의 차이점은 다음과 같습니다:

• 재심사 조정 청구: 간단한 오류를 바로잡아 삭감을 최소화하는 과정입니다. 일반적으로 처리 시간이 짧고, 오류 수정이 용이합니다.
• 이의 신청: 재심사 결과에 불복할 때 진행하며, 처리 기간이 길고 절차가 복잡합니다. 이의 신청 시에는 추가적인 근거자료 준비가 필요합니다.

보험급여청구에서 근거자료 보관의 중요성은 매우 큽니다. 모든 내시경 영상, 판독지 등의 근거자료를 철저히 보관해야 하며, 이중 백업까지 하는 것이 좋습니다. 만약 삭감이나 현지조사가 이루어질 경우, 이러한 근거자료가 없으면 문제가 된 청구 항목을 방어할 수 없습니다.

효율적인 청구 관리를 위해 전자 차트를 활용하는 방법은 다음과 같습니다:

• 묶음 처방 기능을 활용하여 내시경 처치 및 시술 유형별로 정확한 처방을 설정합니다.
• 사전심사 프로그램을 도입하여 청구 오류를 사전에 방지합니다.
• 매월 심사 통보서를 확인하고 삭감 원인을 분석하여 동일한 오류를 반복하지 않도록 개선합니다.

결론적으로, 보험급여청구는 단순한 행정 절차를 넘어 병원의 경제적 안정성과 환자 신뢰를 유지하는 데 중요한 역할을 합니다. 삭감 예방을 위해 심사 기준을 철저히 숙지하고, 근거자료를 체계적으로 관리하며, 심사자와의 소통을 강화하는 것이 필요합니다. 이를 통해 삭감을 최소화하고, 병원의 지속 가능성을 높일 수 있습니다.

보험급여청구의 심사 기준과 소화기내과 삭감 사례

보험급여청구는 의료기관 운영의 핵심적인 요소로, 심사 기준의 변화와 삭감 사례에 대한 이해가 필수적입니다. 특히 소화기내과 분야에서는 청구 건수의 증가와 함께 심사 기준이 더욱 엄격해지고 복잡해졌으며, 삭감 사례도 빈번히 발생하고 있습니다. 아래는 주요 내용을 정리한 것입니다.

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1. 최근 심사 기준의 변화

• 심사 기준 강화: 소화기내과 관련 청구 항목의 다양성과 복잡성으로 인해 심사 기준이 점점 더 세밀하게 적용되고 있습니다. 예를 들어, 내시경 절차나 특정 검사에 대한 급여 기준이 정기적으로 변경되거나 추가되고 있습니다.
• 고시 및 지침 숙지 필요: 의료기관은 최신 고시와 심사 기준을 지속적으로 숙지해야 삭감을 예방할 수 있습니다. 예를 들어, 2024년에는 캡슐내시경검사와 풍선 소장내시경하 출혈지혈술 등의 급여 기준이 신설되었습니다.

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2. 소화기내과에서 자주 발생하는 삭감 사례

1. 헬리코박터균 검사
   • 문제점: 특수염색 검사를 잘못 청구하여 삭감되는 경우가 많습니다.
   • 대응 방안: CLO 검사나 PCR 검사를 올바르게 선택하여 청구해야 합니다.
2. 폴립 절제술
   • 문제점: 절제형 포셉과 생검용 포셉의 구분 착오로 삭감되는 사례가 빈번합니다.
   • 대응 방안: 사용된 포셉의 종류를 명확히 구분하여 청구해야 합니다.
3. 건강검진 관련 삭감
   • 문제점: 건강검진 당일 대장내시경 검사와 추가 처치를 명확히 구분하지 못해 삭감되는 사례가 증가하고 있습니다.
   • 대응 방안: 검진 항목과 추가 처치를 명확히 구분하여 청구해야 합니다.
4. 수면내시경 관련 삭감
   • 문제점: 진정 내시경 환자 관리료 산정 기준을 잘못 적용하거나 급여와 비급여 기준을 혼동하여 삭감되는 경우가 많습니다.
   • 대응 방안: 급여 기준을 정확히 이해하고 적용해야 합니다.
5. 치료 재료대 관련 삭감
   • 문제점: 생검용 포셉과 절제형 포셉의 산정 구분 착오, 지혈 클립의 종류에 따른 급여·비급여 구분 오류로 인한 삭감이 자주 발생합니다.
   • 대응 방안: 치료 재료의 급여 기준을 철저히 확인하고 청구해야 합니다.

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3. 재심사 조정 청구와 이의 신청

1. 재심사 조정 청구
   • 정의: 심사 결과에 간단한 오류가 있을 경우 이를 바로잡아 삭감을 최소화하는 절차.
   • 특징: 처리 기간이 짧고, 첨부 서류가 간단합니다.
   • 신청 기한: 심사 결과 통보서를 받은 날로부터 90일 이내.
2. 이의 신청
   • 정의: 재심사 결과에 불복할 경우 진행하는 절차.
   • 특징: 처리 기간이 길고, 추가적인 근거자료가 필요합니다.
   • 신청 기한: 심사 결과 통보서를 받은 날로부터 90일 이내.
3. 차이점
   • 재심사 조정 청구는 간단한 오류를 수정하는 데 적합하며, 이의 신청은 재심사 결과에 불복할 때 진행합니다.
   • 재심사 조정을 먼저 진행한 후 이의 신청을 하는 것이 효율적입니다.

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4. 근거자료 보관의 중요성

• 내시경 영상 및 판독지: 삭감이나 현지조사 시 필수적인 근거자료로, 이중 백업하여 철저히 보관해야 합니다.
• 자료 제출 실패 시 위험: 필요한 자료를 제때 제출하지 못하면 삭감이 확정될 수 있습니다.

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5. 효율적인 청구 관리를 위한 전자 차트 활용

1. 묶음 처방 기능
   • 내시경 처치 및 시술 유형별로 정확한 처방을 설정하여 오류를 줄일 수 있습니다.
2. 사전심사 프로그램 도입
   • 청구 오류를 사전에 방지하고, 삭감 가능성을 줄이는 데 효과적입니다.
3. 심사 통보서 분석
   • 매월 심사 통보서를 확인하고 삭감 원인을 분석하여 동일한 오류를 반복하지 않도록 개선합니다.

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6. 결론

보험급여청구는 병원의 경제적 안정성과 환자 신뢰를 유지하는 데 중요한 역할을 합니다. 삭감 예방을 위해 심사 기준을 철저히 숙지하고, 근거자료를 체계적으로 관리하며, 전자 차트를 활용한 효율적인 청구 관리를 실천해야 합니다. 이를 통해 삭감을 최소화하고 병원의 지속 가능성을 높일 수 있습니다.

보험급여청구의 중요성과 실천 방안
보험급여청구는 의료기관 운영의 핵심적인 요소로, 정확성과 신중함이 병원의 경제적 안정성과 환자 신뢰를 유지하는 데 필수적입니다. 특히 소화기내과 분야에서는 청구 건수의 증가와 심사 기준의 복잡성으로 인해 삭감 사례가 빈번히 발생하고 있습니다. 아래는 보험급여청구의 중요성과 삭감 예방을 위한 실천 방안을 정리한 내용입니다.

1. 보험급여청구의 중요성


청구 증가와 심사 기준 강화

소화기내과 관련 보험청구는 매년 증가하고 있으며, 심사 기준이 더욱 엄격해지고 복잡해졌습니다.
삭감 사례가 늘어나면서 병원 운영에 경제적 손실을 초래하고 있습니다.



경제적 손실과 신뢰도 저하

잘못된 청구 방식은 병원의 재정적 위기를 초래할 뿐만 아니라, 환자와 의사 간의 신뢰도에도 부정적인 영향을 미칩니다.



목표

삭감을 줄이고 적정 청구를 통해 병원의 안정성과 신뢰도를 유지하는 것이 중요합니다.




2. 보험청구의 복잡성과 주요 문제점


복잡한 심사 기준

다양한 사례와 복잡한 심사 기준으로 인해 삭감 사례가 증가하고 있습니다.
최신 고시와 급여 기준을 숙지하지 못하면 삭감 가능성이 높아집니다.



신청 및 보완청구의 어려움

많은 의료기관이 신청이나 보완청구의 복잡함 때문에 포기하는 경향이 있습니다.



경제적 손해와 신뢰도 저하

잘못된 청구 방식이 지속될 경우 병원 운영의 위기와 환자 신뢰도 저하로 이어질 수 있습니다.




3. 삭감 예방을 위한 주요 원칙


심사자와의 소통

심사 기준과 경향에 대한 정보를 얻기 위해 심사 담당자와 주기적으로 소통해야 합니다.
심사 결과 통보서를 통해 삭감 사유를 파악하고 개선하는 노력이 필요합니다.



근거자료의 철저한 보관

내시경 영상, 판독지 등 근거자료를 이중 백업하여 보관해야 합니다.
삭감이나 현지조사 시 근거자료는 필수적입니다.



적정 청구 지향

고시와 급여 기준을 숙지하고, 시술 및 처치가 기준에 부합하도록 처방해야 합니다.
청구 경영을 파악하고 지표 범위 내에서 적정 청구를 유지해야 합니다.




4. 주요 삭감 사례와 대응 방안


헬리코박터균 검사

문제점: 특수염색 검사를 잘못 청구하여 삭감되는 경우가 많습니다.
대응 방안: CLO 검사나 PCR 검사를 올바르게 선택하여 청구해야 합니다.



폴립 절제술

문제점: 절제형 포셉과 생검용 포셉의 구분 착오로 삭감되는 사례가 빈번합니다.
대응 방안: 사용된 포셉의 종류를 명확히 구분하여 청구해야 합니다.



건강검진 관련 삭감

문제점: 건강검진 당일 대장내시경 검사와 추가 처치를 명확히 구분하지 못해 삭감되는 사례가 증가하고 있습니다.
대응 방안: 검진 항목과 추가 처치를 명확히 구분하여 청구해야 합니다.



수면내시경 관련 삭감

문제점: 진정 내시경 환자 관리료 산정 기준을 잘못 적용하거나 급여와 비급여 기준을 혼동하여 삭감되는 경우가 많습니다.
대응 방안: 급여 기준을 정확히 이해하고 적용해야 합니다.



치료 재료대 관련 삭감

문제점: 생검용 포셉과 절제형 포셉의 산정 구분 착오, 지혈 클립의 종류에 따른 급여·비급여 구분 오류로 인한 삭감이 자주 발생합니다.
대응 방안: 치료 재료의 급여 기준을 철저히 확인하고 청구해야 합니다.




5. 청구 절차의 단계


원천구 청구

최초 청구 절차로, 정확한 청구가 중요합니다.



재심사 조정 청구

간단한 오류를 정정하여 삭감을 최소화하는 절차로, 처리 기간이 짧고 첨부 서류가 간단합니다.



이의 신청

재심사 결과에 불복할 경우 진행하며, 처리 기간이 길고 추가적인 근거자료가 필요합니다.



보안청구 및 추가 청구

원천구에서 누락된 명세서를 보완하거나 추가로 청구하는 절차입니다.




6. 효율적인 청구 관리를 위한 실천 방안


전자 차트 활용

묶음 처방 기능을 활용하여 내시경 처치 및 시술 유형별로 정확한 처방을 설정합니다.
사전심사 프로그램을 도입하여 청구 오류를 사전에 방지합니다.



심사 통보서 분석

매월 심사 통보서를 확인하고 삭감 원인을 분석하여 동일한 오류를 반복하지 않도록 개선합니다.



심사 사례집 활용

건강보험심사평가원에서 제공하는 심사 사례집과 청구 길라잡이를 활용하여 최신 정보를 숙지합니다.




7. 결론
보험급여청구는 단순한 행정 절차를 넘어 병원의 경제적 안정성과 환자 신뢰를 유지하는 데 중요한 역할을 합니다. 삭감 예방을 위해 심사 기준을 철저히 숙지하고, 근거자료를 체계적으로 관리하며, 심사자와의 소통을 강화하는 것이 필요합니다. 이를 통해 삭감을 최소화하고 병원의 지속 가능성을 높일 수 있습니다.

 

다음은 보험급여청구와 관련된 여러 질문에 대한 답변입니다.

1. 보험급여청구의 심사 기준 변화의 영향

• 복잡성 증가: 심사 기준이 강화됨에 따라 청구 과정이 복잡해져 의료기관의 행정 부담이 증가합니다.
• 삭감 사례 증가: 심사 기준이 엄격해지면서 잘못된 청구로 인한 삭감 사례가 늘어납니다. 이는 병원의 재정적 손실로 이어질 수 있습니다.
• 환자 신뢰도 하락: 잘못된 청구로 인한 삭감은 환자와 의사 간의 신뢰를 저하시킬 수 있습니다.

2. 소화기내과에서 삭감 사례를 줄이기 위한 구체적인 방법

• 정확한 청구 지침 숙지: 소화기내과 관련 고시 및 급여 기준을 철저히 숙지하여 적정 청구를 유지합니다.
• 근거자료 철저히 보관: 내시경 영상, 판독지 등 근거자료를 이중으로 백업하여 보관합니다.
• 심사자와의 소통 강화: 주기적으로 심사 담당자와 소통하여 심사 기준의 변화나 경향을 파악합니다.

3. 재심사 조정 청구를 활용할 때의 장점

• 신속한 오류 수정: 간단한 오류를 신속하게 수정하여 삭감을 최소화할 수 있습니다.
• 시간 절약: 이의 신청보다 처리 기간이 짧아 병원이 빠르게 정상 청구를 회복할 수 있습니다.
• 비용 절감: 재심사 조정 청구는 비용이 적게 들며, 불필요한 행정적 부담을 줄여줍니다.

4. 보험급여청구에서 근거자료의 종류

• 내시경 영상: 시술 중 촬영한 영상 자료.
• 판독지: 검사 결과를 기록한 문서.
• 진료기록부: 환자의 진료 및 치료 내용을 기록한 문서.
• 검사 결과지: 혈액 검사, 조직 검사 등의 결과를 나타내는 문서.

5. 전자 차트를 활용한 청구 관리의 효과

• 정확성 향상: 전자 차트는 오류를 줄이고 청구의 정확성을 높입니다.
• 효율적인 데이터 관리: 모든 자료를 중앙에서 관리할 수 있어 접근성과 관리 효율성이 향상됩니다.
• 실시간 업데이트: 환자 정보와 진료 기록이 실시간으로 업데이트되어 청구 과정에서의 혼란을 줄입니다.

6. 소화기내과에서의 보험급여청구 삭감 사례는 다른 분야에서도 발생하나요?

• 네, 다른 분야에서도 보험급여청구의 삭감 사례가 발생합니다. 예를 들어, 정형외과, 신경과 등에서도 비슷한 이유로 삭감이 발생할 수 있습니다. 특히, 검사 및 시술의 기준이 복잡한 분야에서 이러한 사례가 많습니다.

7. 재심사 조정 청구와 이의 신청의 구체적인 절차

• 재심사 조정 청구:
  1. 청구 오류를 확인하고 수정합니다.
  2. 수정된 청구서를 제출합니다.
  3. 심사 결과를 기다립니다.
• 이의 신청:
  1. 심사 결과 통보서를 검토합니다.
  2. 이의 신청서를 작성하여 제출합니다.
  3. 심사 결과에 대한 재검토를 요청합니다.
  4. 처리 결과를 기다립니다.

8. 보험급여청구의 심사 기준 변화는 향후 어떤 영향을 미칠까요?

• 더욱 엄격한 심사: 향후 심사 기준이 더욱 엄격해질 가능성이 있으며, 이는 의료기관의 청구 관리에 추가적인 부담을 줄 수 있습니다.
• 기술적 요구 증가: 전자적 관리 시스템과 데이터 분석 기술의 필요성이 증가할 것입니다.
• 환자 중심의 서비스 개선: 심사 기준 변화가 환자 안전과 치료의 질을 높이는 방향으로 나아갈 가능성도 있습니다.

9. 내시경 영상과 판독지의 보관 방법

• 디지털 저장: 클라우드 또는 데이터베이스에 저장하여 안전하게 보관합니다.
• 이중 백업: 물리적 저장소와 디지털 저장소 모두에 백업하여 데이터 손실을 방지합니다.
• 정기적인 점검: 보관된 자료를 정기적으로 점검하여 손상이나 유실을 방지합니다.

10. 전자 차트를 활용한 청구 관리의 장점

• 자동화된 청구 프로세스: 청구 과정의 자동화로 인한 시간 절약.
• 데이터 분석 용이: 청구 데이터를 쉽게 분석하여 오류를 빠르게 파악하고 수정할 수 있습니다.
• 환자 정보의 일관성 유지: 환자 정보가 통합 관리되어 일관된 청구가 가능합니다.

추가적으로 궁금한 점이 있으시면 언제든지 말씀해 주세요!

 

 

보험급여청구의 심사 기준 변화는 어떤 영향을 미치고 있나요?

소화기내과에서 삭감 사례를 줄이기 위한 구체적인 방법은 무엇인가요?

재심사 조정 청구를 활용할 때의 장점은 무엇인가요?

보험급여청구에서 근거자료의 종류는 어떤 것들이 있나요?

전자 차트를 활용한 청구 관리의 효과는 무엇인가요?

 

소화기내과에서의 보험급여청구 삭감 사례는 어떤 다른 분야에서도 발생하나요?

재심사 조정 청구와 이의 신청의 구체적인 절차는 어떻게 되나요?

보험급여청구의 심사 기준 변화는 향후 어떤 영향을 미칠까요?

내시경 영상과 판독지의 보관 방법은 어떤 것이 가장 효과적일까요?

전자 차트를 활용한 청구 관리의 장점은 무엇인가요?

 

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소화기내과에서 자주 발생하는 삭감 사례는 무엇인가요?

재심사 조정 청구와 이의 신청의 차이점은 무엇인가요?

보험급여청구에서 근거자료 보관의 중요성은 무엇인가요?

효율적인 청구 관리를 위한 전자 차트의 활용 방법은 무엇인가요?